Recomendaciones para la Ventilación Mecánica para Minimizar las Interacciones Cardiopulmonares
La ventilación mecánica debe implementarse con volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg de peso corporal predicho), presión meseta <30 cmH2O, y la menor PEEP necesaria para mantener una adecuada oxigenación, con el fin de minimizar los efectos hemodinámicos adversos. 1
Principios Fundamentales de la Interacción Cardiopulmonar
La ventilación mecánica con presión positiva afecta significativamente la función cardiovascular a través de varios mecanismos:
- Efectos en la precarga: La presión intratorácica positiva reduce el retorno venoso, disminuyendo la precarga del ventrículo derecho 2
- Efectos en la postcarga: Disminuye la postcarga del ventrículo izquierdo, pero puede aumentar la postcarga del ventrículo derecho 3
- Efectos en el volumen sanguíneo estresado: Altos niveles de PEEP disminuyen el volumen sistólico y el volumen sanguíneo estresado 4
Estrategias de Ventilación para Minimizar Efectos Cardiovasculares Adversos
Configuración Inicial del Ventilador
- Volumen corriente: 6-8 ml/kg de peso corporal predicho 1
- Presión meseta: Mantener <30 cmH2O 1
- PEEP inicial: 5 cmH2O, ajustable según la patología subyacente 1
- FiO2: Comenzar con 0.4 y titular a la mínima necesaria para lograr SpO2 >94% 1
Objetivos de Oxigenación y Ventilación
- Evitar la hiperventilación: La hipocapnia puede reducir el flujo sanguíneo cerebral y empeorar la isquemia global 5
- Normocapnia: Mantener PaCO2 entre 40-45 mmHg 5
- Saturación de oxígeno:
Monitorización Hemodinámica
- Presión arterial: Monitorización continua, especialmente al aumentar PEEP
- Gasto cardíaco: Considerar monitorización en pacientes con compromiso hemodinámico
- Saturación venosa central: Como marcador de gasto cardíaco 5
Consideraciones Específicas según Patología
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
- PEEP óptima: Aplicar con precaución; puede beneficiar la función cardíaca en disfunción ventricular izquierda dependiente de postcarga 2
- Auto-PEEP: Evitar la hiperinflación y el atrapamiento aéreo que pueden comprometer el flujo sanguíneo sistémico 5
- Posicionamiento: Mantener la cabecera elevada 30-45° para reducir la presión transmural cardíaca 1
Pacientes con Embolia Pulmonar
- Ventilación mecánica: Aplicar con precaución ya que la presión intratorácica positiva puede reducir el retorno venoso y empeorar la falla del ventrículo derecho 5
- Volúmenes corrientes: Usar volúmenes bajos (aproximadamente 6 ml/kg de peso corporal) 5
- PEEP: Aplicar con extrema precaución, ya que puede empeorar la falla del ventrículo derecho 5
Pacientes con SDRA
- Estrategia protectora pulmonar: Volúmenes corrientes 4-6 ml/kg para SDRA severo 1
- PEEP: Valores más altos para SDRA moderado a severo (PaO2/FiO2 <200 mmHg) 1
- Posición prona: >12 horas/día para SDRA severo 1
- Presión transpulmonar: Considerar la medición mediante catéteres con balón esofágico para optimizar la PEEP 6
Algoritmo para Minimizar las Interacciones Cardiopulmonares Adversas
Evaluación inicial:
- Determinar la patología predominante (cardíaca, pulmonar o mixta)
- Evaluar el estado hemodinámico basal
Configuración inicial del ventilador:
- Volumen corriente: 6-8 ml/kg
- PEEP: 5 cmH2O
- FiO2: 0.4, titular según necesidad
Ajustes según respuesta:
Si hay hipotensión tras iniciar ventilación mecánica:
- Reducir PEEP si es posible
- Considerar expansión de volumen
- Evaluar necesidad de soporte vasopresor
Si hay hipoxemia persistente:
- Aumentar PEEP gradualmente (2-3 cmH2O cada vez)
- Monitorizar estrechamente la respuesta hemodinámica
- Considerar maniobras de reclutamiento si no hay compromiso hemodinámico
Monitorización continua:
- Parámetros ventilatorios: presión meseta, driving pressure, compliance
- Parámetros hemodinámicos: presión arterial, gasto cardíaco si está disponible
- Intercambio gaseoso: SpO2, PaO2, PaCO2
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
- Hiperventilación: Evitar la hipocapnia que puede reducir el flujo sanguíneo cerebral 5
- PEEP excesiva: Puede comprometer el retorno venoso y el gasto cardíaco, especialmente en pacientes hipovolémicos 5
- Auto-PEEP no reconocida: Monitorizar curvas de flujo y presión para detectar atrapamiento aéreo 5
- Volúmenes corrientes excesivos: Pueden aumentar la presión intratorácica y comprometer la estabilidad hemodinámica 5
La optimización de la ventilación mecánica para minimizar las interacciones cardiopulmonares adversas requiere un enfoque que equilibre la protección pulmonar con la preservación de la función cardiovascular, adaptado a la patología específica del paciente y guiado por una monitorización cuidadosa.