What is pauci-immune glomerulonephritis?

Glomerulonefritis Pauci Inmune

La glomerulonefritis pauci inmune es una enfermedad caracterizada por inflamación necrotizante de los vasos pequeños con escasos o nulos depósitos de complejos inmunes en la pared vascular, típicamente asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) en el 90% de los casos. 1

Características Principales

Definición y Patogénesis

• Es una forma de vasculitis de pequeños vasos que afecta principalmente arteriolas, capilares y vénulas 1
• Se denomina "pauci inmune" por la escasa o nula presencia de depósitos inmunes en la pared vascular observada mediante inmunofluorescencia o inmunohistoquímica 1
• Está asociada a ANCA en aproximadamente 80-90% de los casos, dirigidos principalmente contra:
  • Mieloperoxidasa (MPO-ANCA)
  • Proteinasa 3 (PR3-ANCA) 1
• Un 10-20% de los casos son ANCA negativos, constituyendo un subgrupo con características particulares 2, 3

Clasificación Clínico-Patológica

La glomerulonefritis pauci inmune forma parte de las vasculitis asociadas a ANCA (VAA) que incluyen:

1. Granulomatosis con poliangeítis (GPA) - anteriormente conocida como Granulomatosis de Wegener
2. Poliangeítis microscópica (PAM)
3. Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) - anteriormente conocida como Síndrome de Churg-Strauss 1, 4

En algunos casos, la enfermedad puede estar limitada al riñón, denominándose vasculitis limitada al riñón 1

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones Renales

• Glomerulonefritis necrotizante y crescéntica focal y segmentaria (GNCFS) 1
• Hematuria microscópica con eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios 1
• Proteinuria moderada (1-3 g/día) 1
• Deterioro rápido de la función renal (días o semanas) 1
• En algunos casos, curso lentamente progresivo 1

Manifestaciones Extrarrenales

• Afectación del tracto respiratorio superior e inferior (70-100% en GPA) 4
• Manifestaciones cutáneas 1
• Afectación ocular 1, 4
• Compromiso del sistema nervioso 1, 4
• Hemorragia alveolar difusa (10% de los pacientes) - asociada a mayor riesgo de muerte 1

Diagnóstico

Evaluación Diagnóstica

• Serología: Determinación de ANCA mediante inmunoensayos específicos para MPO y PR3 (método preferido) 1
• Biopsia renal: Muestra glomerulonefritis necrotizante y crescéntica con escasos o nulos depósitos inmunes 1
• Pruebas complementarias: Análisis de orina, función renal, marcadores inflamatorios, estudios de imagen 1

Punto Clave para la Práctica Clínica

En caso de presentación clínica compatible con vasculitis de pequeños vasos junto con serología positiva para MPO-ANCA o PR3-ANCA, no se debe retrasar el inicio de la terapia inmunosupresora mientras se espera la realización o el informe de la biopsia renal, especialmente en pacientes con deterioro rápido 1

Tratamiento

Terapia de Inducción

• Glucocorticoides + uno de los siguientes:
  • Rituximab (preferido en primera línea según EULAR) 4
  • Ciclofosfamida 1, 4

Terapia de Mantenimiento

• Rituximab (preferido en casos graves) 4
• Azatioprina (alternativa) 1, 4
• Micofenolato de mofetilo (alternativa) 1
• Glucocorticoides en dosis bajas (5-7.5 mg/día durante 2 años, con reducción gradual posterior) 1

Tratamiento de Recaídas

• Reinducción preferiblemente con rituximab 1

Casos Refractarios

• Aumento de glucocorticoides (intravenosos u orales)
• Cambio de ciclofosfamida a rituximab o viceversa
• Considerar plasmaféresis, especialmente en casos de hemorragia alveolar difusa con hipoxemia 1

Pronóstico

• Con los tratamientos modernos, ha mejorado significativamente la supervivencia
• Tasa de supervivencia a 10 años: 40% con afectación renal, 60-70% sin afectación renal 4
• La hemorragia pulmonar está asociada a mayor riesgo de muerte 1
• Los casos ANCA-negativos suelen tener peor supervivencia renal comparados con los ANCA-positivos 3

Consideraciones Especiales

Glomerulonefritis Pauci Inmune ANCA-Negativa

• Representa aproximadamente el 10-20% de los casos 2, 3
• Puede clasificarse en:
  • Asociada a infecciones (12%)
  • Asociada a malignidad (8%)
  • Primaria (77%) 2
• Presenta mayor frecuencia de síndrome nefrótico (32%) y hipercelularidad endocapilar (31%) 2
• Generalmente menor afectación extrarenal comparada con los casos ANCA-positivos 3
• Peor supervivencia renal a pesar del tratamiento inmunosupresor 2, 3

Advertencias y Precauciones

• El retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a daño renal irreversible
• Es esencial la monitorización regular de la actividad de la enfermedad, respuesta al tratamiento, efectos secundarios de la medicación e infecciones 4
• En caso de sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva, se debe solicitar ANCA inmediatamente para evitar retrasos diagnósticos 5