What is the management for ischemia (lack of blood flow) without thrombosis (blood clot)?

Manejo de la Isquemia sin Trombosis

El tratamiento inmediato para la isquemia sin trombosis debe incluir anticoagulación sistémica con heparina, seguida de una evaluación para determinar la causa subyacente y el tratamiento definitivo mediante técnicas endovasculares o quirúrgicas según la viabilidad del tejido afectado. 1

Evaluación Inicial

• Evaluación clínica rápida:

  • Determinar duración y severidad de los síntomas
  • Evaluar pulsos distales, temperatura cutánea, sensibilidad y movimiento
  • Comparar con la extremidad contralateral
  • Identificar signos de isquemia irreversible (rigidez muscular, palidez marmórea)

• Estudios diagnósticos urgentes:

  • Angiografía por tomografía computarizada (CTA): método de elección por su rapidez y precisión para identificar el nivel y naturaleza de la obstrucción 1
  • Alternativas: angiografía por resonancia magnética (si el tiempo lo permite) o ultrasonido Doppler (en pacientes con contraindicación para CTA)

Tratamiento Inmediato

1. Anticoagulación sistémica:

   • Iniciar heparina no fraccionada inmediatamente en ausencia de contraindicaciones 1
   • Objetivo: prevenir la progresión de la isquemia y formación de trombos

2. Evaluación para vasospasmo:

   • En casos de isquemia no oclusiva (NOMI), considerar vasodilatadores intra-arteriales:
     • Nitroglicerina o papaverina 1
     • Prostaglandina E1 intravenosa en dosis altas 1

3. Manejo del dolor y medidas de soporte:

   • Analgesia adecuada
   • Posición neutra de la extremidad (evitar elevación o posición dependiente)
   • Evitar aplicación directa de calor o frío

Tratamiento Definitivo

Para isquemia con tejido viable:

1. Terapia endovascular:

   • Primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos 1
   • Opciones:
     • Angioplastia percutánea transluminal (PTA) con o sin colocación de stent
     • Infusión de vasodilatadores intra-arteriales en caso de vasospasmo

2. Tratamiento quirúrgico:

   • Indicado cuando:
     • Fracaso de terapia endovascular
     • Isquemia severa con riesgo inminente de pérdida de la extremidad
     • Anatomía desfavorable para abordaje endovascular
   • Opciones: bypass arterial, endarterectomía

Para isquemia con tejido no viable:

• Amputación primaria: cuando hay signos irreversibles de isquemia (>10-12 horas de isquemia severa) 2

Algoritmo de Decisión Terapéutica

1. Isquemia leve a moderada (sensibilidad y movimiento preservados):

   • Anticoagulación con heparina
   • Evaluación diagnóstica completa
   • Revascularización electiva diferida si está indicada 2

2. Isquemia severa (pérdida de sensibilidad o función motora):

   • Si duración <6-8 horas: anticoagulación inmediata y revascularización urgente
   • Si duración >10-12 horas: considerar anticoagulación a dosis altas o amputación según viabilidad 2

Consideraciones Especiales

• Isquemia mesentérica: requiere diagnóstico y tratamiento particularmente urgente debido al alto riesgo de necrosis intestinal 1

• Isquemia venosa: puede causar isquemia tisular reversible o gangrena franca; requiere anticoagulación y posible trombectomía 3

• Evaluación para hipercoagulabilidad: especialmente en presentaciones atípicas, incluir tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento plaquetario y niveles de factores de coagulación 1

Seguimiento

• Monitorización continua de la perfusión distal
• Evaluación de la función renal (riesgo de rabdomiólisis)
• Tratamiento de factores de riesgo cardiovascular subyacentes
• Terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo en casos seleccionados 4

La isquemia sin trombosis representa una emergencia vascular que requiere intervención inmediata. El pronóstico depende principalmente de la rapidez del diagnóstico y tratamiento, así como de la viabilidad del tejido al momento de la presentación.