Signos Clínicos de Asterixis
El asterixis o "temblor aleteante" es un signo neurológico caracterizado por lapsos breves en el tono postural muscular, que se manifiesta principalmente en las etapas iniciales a intermedias de la encefalopatía hepática, y constituye un criterio diagnóstico para la encefalopatía hepática manifiesta según el consenso de la ISHEN.
Características Clínicas del Asterixis
El asterixis, a pesar de ser comúnmente llamado "temblor aleteante", no es realmente un temblor sino un mioclono negativo que consiste en la pérdida momentánea del tono postural 1, 2. Sus principales características son:
Mecanismo fisiopatológico: Consiste en lapsos breves e involuntarios en la contracción muscular sostenida 3
Localización: Aunque es más visible en las manos, puede observarse en otras áreas como:
Forma de elicitarlo: Se provoca fácilmente mediante:
- Hiperextensión de las muñecas con los dedos separados
- Apretón rítmico de los dedos del examinador 1
Significado Clínico y Diagnóstico
El asterixis tiene un importante valor diagnóstico:
- Encefalopatía hepática: Es un signo característico que aparece en las etapas tempranas a intermedias de la encefalopatía hepática manifiesta, antes del estupor o coma 1
- Marcador de progresión: La Sociedad Internacional para la Encefalopatía Hepática y el Metabolismo del Nitrógeno (ISHEN) utiliza la aparición de desorientación o asterixis como criterio para definir el inicio de la encefalopatía hepática manifiesta 1, 2
- Valor diferencial: No es patognomónico de la encefalopatía hepática, ya que puede observarse en otras enfermedades 1:
- Uremia
- Hipercapnia
- Hipoglucemia
- Defectos del ciclo de la urea
- Hipokalemia/hipomagnesemia
- Efectos de medicamentos (antiepilépticos, levodopa, opiáceos, benzodiacepinas) 2
Patrones de Presentación
El asterixis puede presentarse en diferentes patrones:
- Bilateral: Es la forma más común (81.4% de los casos) 4
- Unilateral: Menos frecuente (18.6% de los casos) y suele indicar daño cerebral focal 4, 5
- Variable: En algunos pacientes es más fácil de provocar en extremidades superiores, en otros en extremidades inferiores 4
Asociación con Otros Signos Neurológicos en la Encefalopatía Hepática
En pacientes no comatosos con encefalopatía hepática, el asterixis puede coexistir con:
Anomalías del sistema motor:
- Hipertonía
- Hiperreflexia
- Signo de Babinski positivo 1
Disfunción extrapiramidal:
- Hipomimia
- Rigidez muscular
- Bradicinesia
- Hipocinesia
- Monotonía y lentitud del habla
- Temblor parkinsoniano 1
Manejo Clínico
Cuando se observa asterixis en un paciente con enfermedad hepática:
- Reconocimiento: Indica progresión a encefalopatía hepática manifiesta 2
- Evaluación: Requiere valoración de causas metabólicas subyacentes 2
- Tratamiento: Dirigido a la condición de base, generalmente la encefalopatía hepática 2, 3
- Pronóstico: El asterixis suele ser reversible con el tratamiento adecuado de la causa subyacente 3
Errores Comunes y Precauciones
- Error diagnóstico: Confundir el asterixis con un temblor verdadero cuando realmente es un mioclono negativo 2
- Diagnóstico diferencial incompleto: No reconocer que el asterixis puede ocurrir en condiciones distintas a la encefalopatía hepática 2
- Evaluación incompleta: El asterixis suele ser asintomático y no reportado espontáneamente por los pacientes, por lo que debe buscarse activamente durante la exploración física 3
- Comorbilidades: Considerar que un paciente puede tener simultáneamente asterixis y otros trastornos del movimiento (por ejemplo, un alcohólico con enfermedad hepática que experimenta síndrome de abstinencia) 2
El asterixis representa un signo clínico crucial para la detección temprana de la encefalopatía hepática y otras encefalopatías metabólicas, siendo su identificación oportuna fundamental para iniciar el tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico del paciente.