Manejo de la anticoagulación en pacientes con hemorragia digestiva por úlceras pépticas y TEP subsegmentario
En pacientes con hemorragia digestiva por úlceras pépticas y TEP subsegmentario, se recomienda reiniciar la anticoagulación preferiblemente dentro de los 5 días posteriores a la hemostasia endoscópica, una vez que el riesgo de sangrado se haya controlado adecuadamente. 1
Evaluación inicial y manejo de la hemorragia digestiva
Manejo endoscópico
- La endoscopia es el tratamiento de primera línea para la hemorragia por úlcera péptica 1
- Debe realizarse dentro de las primeras 24 horas de la presentación 1
- Se recomienda la administración de eritromicina pre-endoscopia para mejorar la visualización 1
- Las técnicas hemostáticas recomendadas incluyen:
- Termocoagulación
- Inyección de esclerosantes
- Clips hemostáticos 1
Manejo farmacológico
- Iniciar inhibidores de la bomba de protones (IBP) lo antes posible 1
- Después de la hemostasia endoscópica exitosa, administrar IBP en dosis alta (bolo intravenoso seguido de infusión continua) durante las primeras 72 horas 1
- Continuar con IBP oral dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día hasta completar 6-8 semanas para permitir la cicatrización de la mucosa 1, 2
Manejo de la anticoagulación
Suspensión inicial de la anticoagulación
- Se recomienda suspender la anticoagulación para facilitar la hemostasia 1
- En pacientes con warfarina y sangrado potencialmente mortal con INR >2.5, se recomienda concentrado de complejo protrombínico (CCP) más dosis baja de vitamina K 1
- No se recomienda retrasar la endoscopia hasta la normalización del INR en casos de sangrado potencialmente mortal 1
Criterios para reiniciar la anticoagulación
Estabilidad hemostática:
- Ausencia de sangrado activo durante al menos 24-48 horas
- Estabilidad hemodinámica
- Hemoglobina estable sin necesidad de transfusiones adicionales
Evaluación del riesgo trombótico vs. riesgo de resangrado:
- El TEP subsegmentario representa un riesgo trombótico significativo que debe balancearse contra el riesgo de resangrado
- La evidencia sugiere que el reinicio de la anticoagulación se asocia con menor riesgo de tromboembolismo y muerte, aunque con mayor riesgo de resangrado 3
Tiempo para reiniciar la anticoagulación
- Se recomienda reiniciar la anticoagulación preferiblemente dentro de los 5 días posteriores a la hemostasia endoscópica 1
- Este período permite la cicatrización inicial de las úlceras mientras se minimiza el riesgo de complicaciones tromboembólicas
Estrategias para reducir el riesgo de resangrado
- Continuar con IBP a dosis altas durante la anticoagulación
- Considerar inicialmente dosis más bajas de anticoagulantes y aumentar gradualmente hasta la dosis terapéutica
- Erradicar H. pylori si está presente, ya que reduce el riesgo de resangrado de 33% en 1-2 años a 0-2% 2
- Suspender AINEs si es posible 2
Consideraciones especiales
Pacientes con terapia antiplaquetaria concomitante
- En pacientes que requieren terapia antiplaquetaria dual (DAPT):
- No se recomienda suspender ambos agentes antiplaquetarios simultáneamente debido al alto riesgo de trombosis del stent 1
- Si es necesario suspender uno, mantener aspirina y suspender temporalmente el inhibidor P2Y12 1
- Reiniciar el inhibidor P2Y12 preferiblemente dentro de los 5 días posteriores a la hemostasia endoscópica 1
Monitorización tras el reinicio
- Vigilancia estrecha de signos de resangrado durante las primeras 72 horas tras reiniciar la anticoagulación
- Evaluación periódica de hemoglobina y hematocrito
- Considerar endoscopia de control en pacientes de alto riesgo antes de reiniciar la anticoagulación
Errores comunes a evitar
- Retrasar excesivamente el reinicio de la anticoagulación (>7 días) en pacientes con TEP, lo que aumenta el riesgo de progresión del trombo
- Reiniciar prematuramente la anticoagulación (<24 horas) en pacientes con alto riesgo de resangrado
- No proporcionar protección gástrica adecuada con IBP durante la anticoagulación
- No erradicar H. pylori en pacientes con úlceras pépticas que requieren anticoagulación a largo plazo
La decisión sobre el momento exacto de reiniciar la anticoagulación debe basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo individual de tromboembolismo frente al riesgo de resangrado, pero en general, el reinicio dentro de los 5 días posteriores a la hemostasia endoscópica ofrece el mejor equilibrio entre estos riesgos contrapuestos.