What is the recommended management for a patient with ischemic stroke (IS) and a prosthetic valve presenting with gastrointestinal bleeding?

Manejo de Paciente con EVC Isquémico, Válvula Protésica y Sangrado Digestivo

En pacientes con EVC isquémico, válvula protésica y sangrado digestivo, se recomienda suspender temporalmente la anticoagulación hasta controlar el sangrado, y luego reiniciarla lo antes posible (generalmente 72 horas después) con heparina intravenosa seguida de warfarina, manteniendo un INR objetivo de 2.5-3.5 para válvulas mitrales o 2.0-3.0 para válvulas aórticas. 1

Evaluación Inicial y Manejo del Sangrado

Evaluación de la Severidad del Sangrado

• Determinar la magnitud y actividad del sangrado digestivo
• Evaluar parámetros hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardíaca)
• Verificar valores de hemoglobina y hematocrito
• Evaluar parámetros de coagulación (INR, tiempo de protrombina)

Manejo Inmediato del Sangrado Digestivo

1. Suspender temporalmente la anticoagulación durante el sangrado activo 1
2. Reversión de anticoagulación en caso de sangrado severo:
   • Plasma fresco congelado o concentrado de complejo de protrombina para reversión rápida 1
   • No se recomienda rutinariamente la administración de vitamina K para evitar resistencia posterior a la warfarina 1
3. Tratamiento endoscópico del origen del sangrado cuando sea apropiado

Reinicio de la Anticoagulación

Momento Óptimo para Reiniciar

• Sangrado controlado: Reiniciar anticoagulación tan pronto como el sangrado esté controlado, generalmente después de 48-72 horas 1
• Riesgo de trombosis valvular: El riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con válvulas protésicas sin anticoagulación es aproximadamente 2.9% en válvulas mecánicas 1

Protocolo de Reinicio

1. Iniciar heparina intravenosa sin dosis de carga cuando el sangrado esté controlado 1

   • Ajustar para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el valor normal (55-80 segundos)
   • Dosis inicial recomendada: 1,300 U/h (aproximadamente 20,000-40,000 U/24h) 1
   • Monitorizar aPTT frecuentemente (cada 6 horas inicialmente)

2. Transición a warfarina oral simultáneamente con la heparina 1

   • Mantener ambos tratamientos hasta alcanzar el INR terapéutico

3. Objetivos de INR según tipo de válvula 1, 2:

   • Válvulas mecánicas en posición mitral: INR 2.5-3.5
   • Válvulas mecánicas en posición aórtica: INR 2.0-3.0
   • Válvulas bioprotésicas con EVC isquémico: INR 2.0-3.0

Consideraciones Especiales

Prevención de Recurrencia de Sangrado

• Evaluación de factores de riesgo para sangrado gastrointestinal
• Considerar inhibidores de bomba de protones como protección gástrica
• Evitar antiinflamatorios no esteroideos y otros medicamentos que aumenten el riesgo de sangrado

Monitorización Posterior

• Control estricto de INR inicialmente semanal, luego mensual cuando esté estable 2
• Ecocardiografía para evaluar función valvular y detectar posible trombosis 3
• Vigilancia de signos de trombosis valvular o eventos embólicos recurrentes

Precauciones

• La adición de aspirina (75-100 mg/día) a la warfarina puede considerarse en pacientes con válvulas mecánicas y alto riesgo trombótico, pero NO se recomienda en el contexto de sangrado digestivo reciente 1, 2
• Los anticoagulantes orales directos (DOACs) están contraindicados en pacientes con válvulas mecánicas 1

Algoritmo de Decisión

1. Sangrado activo: Suspender anticoagulación y tratar el sangrado
2. Sangrado controlado:
   • Si han pasado <72 horas: Iniciar heparina IV sin bolo
   • Si han pasado >72 horas: Iniciar heparina IV y warfarina simultáneamente
3. INR terapéutico alcanzado: Suspender heparina y mantener warfarina con monitorización estricta

Este enfoque equilibra el riesgo de tromboembolismo asociado con la válvula protésica y el riesgo de resangrado, priorizando la prevención de complicaciones que afecten la mortalidad y morbilidad del paciente.