What are the management recommendations for a patient with a prosthetic mitral valve (PMV) and upper gastrointestinal bleeding (UGIB) who is anticoagulated?

Manejo del Paciente Anticoagulado con Válvula Protésica Mitral y Sangrado Digestivo Alto

Evaluación y Manejo Inicial

En pacientes con válvula protésica mitral mecánica que presentan sangrado digestivo alto, se debe realizar una evaluación de riesgo según la gravedad, localización y controlabilidad del sangrado, suspendiendo temporalmente la anticoagulación e iniciando medidas para controlar el sangrado, con reanudación de la anticoagulación tan pronto como la estabilidad hemostática lo permita. 1

Evaluación del Sangrado

• Determinar la gravedad del sangrado (inestable hemodinámicamente vs. estable)
• Localizar el sitio de sangrado mediante endoscopia digestiva alta
• Evaluar si el sangrado es controlable mediante intervención endoscópica
• Verificar el INR actual y el régimen anticoagulante previo

Manejo Inmediato del Sangrado Digestivo Alto

1. Suspensión temporal de la anticoagulación oral
2. Estabilización hemodinámica:
   • Reposición de volumen
   • Transfusión de hemoderivados si es necesario
3. Control endoscópico del sangrado
4. Reversión de la anticoagulación según gravedad:
   • Sangrado con riesgo vital incontrolable:
     • Administración de concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (o su forma activada) 1
     • Considerar uso adyuvante de vitamina K intravenosa si no se anticipa reinicio de anticoagulación en 7 días 1
   • Sangrado controlable:
     • Suspender anticoagulante oral y permitir que el INR disminuya gradualmente 1
     • Si INR >10, considerar plasma fresco congelado 1

Reanudación de la Anticoagulación

La decisión sobre cuándo reanudar la anticoagulación debe basarse en:

1. Riesgo de trombosis valvular vs. riesgo de resangrado
2. Control del sangrado digestivo:
   • Identificación y tratamiento de la causa subyacente del sangrado 1
   • Confirmación endoscópica de hemostasia

Algoritmo para Reanudación de Anticoagulación

1. Sangrado controlado y bajo riesgo de resangrado:

   • Reanudar anticoagulación en 24-72 horas con dosis ajustadas
   • Iniciar con heparina no fraccionada intravenosa monitorizando aPTT 1.5-2.0 hasta alcanzar INR terapéutico con anticoagulante oral 1

2. Sangrado controlado pero alto riesgo de resangrado:

   • Reanudar anticoagulación en 3-7 días
   • Considerar protección gástrica con inhibidores de bomba de protones

3. Sangrado no controlado o muy alto riesgo de resangrado:

   • Retrasar anticoagulación hasta 7 días máximo 1
   • Considerar alternativas temporales como heparina a dosis subterapéuticas

Objetivos de Anticoagulación a Largo Plazo

Válvula Mitral Mecánica

• INR objetivo: 2.5-3.5 para todas las válvulas mecánicas en posición mitral 1
• Considerar adición de aspirina 75-100 mg/día en pacientes con factores de riesgo adicionales para tromboembolismo 1

Monitorización y Seguimiento

• Control frecuente de INR hasta estabilización
• Evaluación ecocardiográfica para descartar trombosis valvular
• Educación al paciente sobre signos de alarma de sangrado o tromboembolismo

Consideraciones Especiales

• Identificar y tratar la causa subyacente del sangrado digestivo (úlcera péptica, angiodisplasia, etc.) 1
• El sangrado con INR terapéutico frecuentemente está relacionado con una causa patológica subyacente que debe identificarse y tratarse 1
• Evitar la adición de antiagregantes plaquetarios en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal 1

Prevención de Eventos Futuros

• Control óptimo de la anticoagulación con menor variabilidad del INR
• Considerar autocontrol de la anticoagulación en pacientes seleccionados 1
• Uso de inhibidores de bomba de protones como protección gástrica
• Evitar medicamentos que aumenten el riesgo de sangrado (AINE)

El manejo del paciente con válvula protésica mitral mecánica y sangrado digestivo alto representa un desafío clínico que requiere equilibrar el riesgo de trombosis valvular con el riesgo de resangrado. La suspensión temporal de la anticoagulación es necesaria, pero debe reanudarse tan pronto como sea seguro para prevenir complicaciones tromboembólicas potencialmente fatales.