What is Hemorrhagia Duret, its causes, and signs?

Hemorragia de Duret: Definición, Causas y Signos

La hemorragia de Duret es una complicación secundaria grave que ocurre durante la herniación transtentorial descendente, caracterizada por sangrado en el tronco cerebral (mesencéfalo y puente), generalmente considerada un evento potencialmente fatal pero que en casos seleccionados puede tener recuperación 1, 2.

Definición

La hemorragia de Duret representa un sangrado secundario en el tronco cerebral que típicamente:

• Se localiza en los aspectos ventral y paramediano del tronco cerebral superior (mesencéfalo y puente) 2
• Aparece como una hemorragia lineal en las imágenes de tomografía computarizada 3
• Es un marcador de herniación cerebral avanzada 4

Causas

La hemorragia de Duret se produce principalmente por:

1. Herniación transtentorial descendente: Ocurre cuando estructuras supratentoriales son desplazadas a través de la incisura tentorial debido a:

   • Hematoma epidural agudo 4, 3
   • Hematoma subdural agudo 2
   • Hemorragia intraparenquimatosa 2
   • Edema cerebral severo después de un accidente cerebrovascular isquémico 1
   • Tumores cerebrales con efecto de masa

2. Mecanismos fisiopatológicos: La patogénesis exacta sigue en debate, pero incluye:

   • Origen arterial: Estiramiento y laceración de ramas perforantes pónticas de la arteria basilar 2
   • Origen venoso: Trombosis e infarto venoso 2
   • Compresión directa del tronco cerebral contra el tentorio
   • Distorsión del tronco cerebral durante el desplazamiento

3. Factores de riesgo:

   • Hipertensión arterial 2
   • Edad avanzada 2
   • Rápida evolución de la herniación transtentorial 2
   • Casos raros: Síndrome de hundimiento del colgajo cutáneo tras craniectomía descompresiva 5

Signos y Manifestaciones Clínicas

Signos de herniación cerebral que preceden a la hemorragia:

• Disminución progresiva del nivel de conciencia (signo más confiable) 1
• Pupila dilatada unilateral (signo de Hutchinson)
• Postura de decorticación o descerebración
• Patrón respiratorio anormal
• Alteraciones hemodinámicas (hipertensión, bradicardia)

Manifestaciones neurológicas específicas:

• Coma profundo 3
• Bobbing ocular 3
• Oftalmoplejía internuclear bilateral 3
• Alteraciones del tronco cerebral (irregularidades respiratorias, disritmias cardíacas) 1
• Déficits neurológicos focales según la localización exacta del sangrado

Hallazgos radiológicos:

• TC cerebral: Hemorragia lineal en mesencéfalo y puente superior 3, 2
• RM cerebral: Señal hiperintensa en secuencias T1 y T2 en la región ventral del tronco cerebral

Pronóstico y Manejo

Tradicionalmente, la hemorragia de Duret se ha considerado un evento terminal e irreversible, pero casos recientes demuestran que:

• No siempre es fatal: Algunos pacientes pueden tener recuperación favorable con tratamiento agresivo 4, 3, 6

• Factores de buen pronóstico:

  • Descompresión quirúrgica temprana 3
  • Monitorización y tratamiento intensivo de la presión intracraneal 4
  • Edad joven
  • Ausencia de comorbilidades significativas

• Manejo recomendado:

  • Descompresión quirúrgica urgente cuando existe una lesión con efecto de masa 3
  • Monitorización intensiva de la presión intracraneal 4
  • Medidas para controlar la presión arterial y evitar hipertensión 2
  • Soporte ventilatorio y hemodinámico

Consideraciones Importantes

• La hemorragia de Duret no debe ser automáticamente motivo para retirar los cuidados, ya que algunos pacientes pueden recuperarse con tratamiento agresivo 4
• La descompresión quirúrgica temprana es el factor más importante para evitar las peores secuelas 3
• El diagnóstico se realiza mediante TC cerebral, que muestra sangrado característico en el tronco cerebral 2
• Debe distinguirse de la hemorragia primaria del tronco cerebral, que tiene diferente etiología y manejo

La hemorragia de Duret representa una emergencia neurológica grave que requiere intervención inmediata para maximizar las posibilidades de supervivencia y recuperación neurológica.