What are the recommended antibiotic regimens for the treatment of peritonitis?

Peritonit Antibiyoterapi Önerileri

Peritonit tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinler (örn. sefotaksim 2 g her 8 saatte bir IV) ve metronidazol kombinasyonu ilk tercih edilmesi gereken antibiyotik rejimdir. 1, 2

Peritonit Tipleri ve Etken Mikroorganizmalar

Peritonit etiyolojisine göre üç ana kategoride incelenebilir:

• Primer peritonit (spontan bakteriyel peritonit): Genellikle asitli hastalarda, belirgin bir enfeksiyon kaynağı olmadan gelişir. Tek bir mikroorganizma ile oluşur (E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.) 2

• Sekonder peritonit: Gastrointestinal sistemin bütünlüğünün bozulmasına bağlı olarak gelişir. Tipik olarak polimikrobiyal enfeksiyondur (Enterobacteriaceae, Streptococcus, Bacteroides fragilis grubu) 2

• Tersiyer peritonit: Çoklu patojenlerle oluşur ve S. epidermidis ve Candida türlerini de içerebilir 2

Ampirik Antibiyotik Tedavi Algoritması

1. Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)

• İlk seçenek: Üçüncü kuşak sefalosporin (Sefotaksim 2 g IV her 8 saatte bir) 2

• Alternatif seçenekler:

  • Amoksisilin/klavulanik asit
  • Ofloksasin 400 mg günde iki kez (kusma, şok, evre II veya daha yüksek hepatik ensefalopati olmayan ve daha önce kinolon kullanmamış hastalarda) 2

• Yüksek riskli SBP hastalarında (serum bilirubin ≥4 mg/dl veya kreatinin ≥1 mg/dl): Antibiyotik tedavisine ek olarak intravenöz albümin (tanıda 1,5 g/kg, 3. günde 1 g/kg) verilmelidir 2

2. Sekonder Peritonit (Gastrointestinal perforasyon)

• Toplum kökenli enfeksiyonlar:

  • İlk seçenek: Sefotaksim veya seftriakson + metronidazol 1, 3
    • Seftriakson 1 g günde bir + metronidazol 1,5 g günde bir 3
  • Alternatif: Piperasilin/tazobaktam 3,375 g her 6 saatte bir IV 4

• Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar:

  • İlk seçenek: Piperasilin/tazobaktam 4,5 g her 6 saatte bir IV 4
  • Alternatif: Meropenem veya imipenem/silastatin 1

3. Tedavi Süresi

• SBP: 5-7 gün 1
• Sekonder peritonit: Kaynak kontrolü sağlandıktan sonra 7-10 gün 2, 4

Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi

• SBP'de tedaviye başladıktan 48 saat sonra kontrol parasentez yapılmalı 2, 1
• Tedavi başarısı: Asit sıvısında nötrofil sayısının <250/mm³'e düşmesi ve kültürlerin steril olması 2
• Tedavi başarısızlığı durumunda:
  1. Sekonder bakteriyel peritonit olasılığını değerlendir (PMN >1000/mm³, kültürde çoklu organizma, asit total protein ≥1 g/dL, asit glukozu ≤50 mg/dL) 2
  2. Antibiyotik direnci düşünülerek daha geniş spektrumlu antibiyotiklere geçiş yap (meropenem veya piperasilin/tazobaktam) 1

Önemli Uyarılar ve Dikkat Edilecek Noktalar

• Peritonit tanısı konulduğunda antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır, kültür sonuçları beklenmemelidir 2, 1
• Kinolonlar, profilaksi için kinolon kullanan hastalarda, kinolon direnci yüksek olan bölgelerde veya nozokomiyal SBP'de ampirik tedavide tercih edilmemelidir 2
• Uygun antibiyotik tedavisi ile klinik başarı oranı daha yüksektir (%78,6 vs %53,4) ve hastanede kalış süresi 6 gün daha kısadır 2
• Sekonder peritonitte kaynak kontrolü (cerrahi veya perkütan drenaj) antibiyotik tedavisi kadar önemlidir 1
• Başlangıçta uygunsuz antibiyotik tedavisi alan hastaların oranı %13-14'tür ve bu durum klinik sonuçları olumsuz etkiler 2

Bölgesel direnç paternleri ve hastanın önceki antibiyotik maruziyeti gibi faktörler göz önünde bulundurularak antibiyotik seçimi yapılmalıdır 2, 1.