What is the treatment for severe aortic stenosis?

Tratamiento de la Estenosis Aórtica Severa

En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, el reemplazo valvular aórtico (TAVR o SAVR) es el tratamiento definitivo recomendado, siendo TAVR la opción preferida para pacientes de alto riesgo quirúrgico y SAVR para pacientes jóvenes o de bajo riesgo. 1, 2

Evaluación de la Severidad de la Estenosis Aórtica

La estenosis aórtica severa se define por:

• Velocidad máxima valvular ≥4 m/seg
• Gradiente medio ≥40 mmHg
• Área valvular aórtica ≤1.0 cm² (o área indexada ≤0.6 cm²/m²)

Algoritmo de Tratamiento Según Presentación Clínica

Pacientes Sintomáticos con Estenosis Aórtica Severa

1. Pacientes de alto/extremo riesgo quirúrgico (STS-PROM ≥8%):

   • TAVR es la opción preferida (Clase I) 2
   • Beneficio significativo en mortalidad comparado con tratamiento médico 3

2. Pacientes de riesgo intermedio (STS-PROM 3-10%):

   • TAVR o SAVR son apropiados 2
   • Considerar factores específicos del paciente (edad, fragilidad, comorbilidades)

3. Pacientes de bajo riesgo quirúrgico:

   • SAVR tradicionalmente recomendado, especialmente en pacientes jóvenes 1
   • TAVR es una alternativa emergente 4

4. Pacientes con expectativa de vida <1 año o demencia moderada-severa:

   • Tratamiento médico es apropiado 1
   • Valvuloplastia con balón puede considerarse como paliativo 1

Pacientes Asintomáticos con Estenosis Aórtica Severa

1. Con características de alto riesgo:

   • LVEF <50%
   • Estenosis aórtica muy severa
   • Prueba de esfuerzo anormal
   • Recomendación: Reemplazo valvular aórtico 2

2. Sin características de alto riesgo:

   • Seguimiento clínico y ecocardiográfico regular 2
   • No requiere intervención inmediata

Consideraciones Especiales

1. Pacientes que requieren cirugía no cardíaca mayor:

   • Sintomáticos: AVR (TAVR o SAVR) antes de la cirugía no cardíaca 1, 5
   • Asintomáticos con cirugía electiva: AVR antes de la cirugía es apropiado 1, 2
   • Asintomáticos con cirugía urgente: TAVR, valvuloplastia con balón o ninguna intervención pueden ser apropiados según el caso 1

2. Pacientes con bioprótesis fallida:

   • TAVR o SAVR son apropiados según el riesgo quirúrgico 1
   • Para prótesis quirúrgicas muy pequeñas (≤19 mm), SAVR es preferible en pacientes de riesgo bajo/intermedio 1

3. Pacientes con enfermedad coronaria concomitante:

   • SAVR + CABG es apropiado en todos los escenarios 1
   • Abordajes basados en catéter son apropiados o pueden ser apropiados para pacientes con riesgo quirúrgico intermedio/alto y enfermedad coronaria menos compleja 1

Comparación entre TAVR y SAVR

TAVR:

• Ventajas: Menos invasivo, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida, menor riesgo de sangrado y fibrilación auricular 2
• Desventajas: Mayores tasas de fuga paravalvular, implantación de marcapasos permanente, datos limitados de durabilidad a largo plazo 2

SAVR:

• Ventajas: Durabilidad a largo plazo establecida, menores tasas de fuga paravalvular y de implantación de marcapasos 2
• Desventajas: Tiempo de recuperación más largo, mayores tasas de sangrado y fibrilación auricular 2

Puntos Clave y Advertencias

• No retrasar la intervención en pacientes sintomáticos, ya que la mortalidad aumenta drásticamente una vez que aparecen los síntomas 2
• Considerar la durabilidad de la válvula, especialmente en pacientes jóvenes 2
• Reconocer características anatómicas de alto riesgo para TAVR, como válvulas bicúspides y calcificación severa 2
• Vigilar complicaciones específicas: fuga paravalvular y anomalías de conducción con TAVR; sangrado y fibrilación auricular con SAVR 2
• La presencia de condiciones coexistentes extensas puede atenuar el beneficio de supervivencia del TAVR 3

El enfoque de un Equipo de Válvula Cardíaca multidisciplinario es fundamental para determinar la estrategia de tratamiento óptima para cada paciente con estenosis aórtica severa 2.