Transformación Hemorrágica en Accidentes Cerebrovasculares Isquémicos
No todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos desarrollan transformación hemorrágica, pero es una complicación relativamente común que ocurre en aproximadamente 10-15% de los casos, con tasas que varían entre 13-43% según estudios de imagen. 1, 2
Incidencia y Factores de Riesgo
La transformación hemorrágica (TH) es un fenómeno que puede ocurrir como parte de la evolución natural del ictus isquémico o como consecuencia de terapias de reperfusión. Los estudios muestran diferentes tasas de incidencia:
- 15-43% en pacientes con ictus isquémico según estudios con tomografía computarizada seriada 2
- 20,5% en pacientes evaluados con resonancia magnética con secuencias de eco de gradiente T2* 3
- Hasta 38-71% en estudios de autopsia 4
Principales factores de riesgo para transformación hemorrágica:
- Tratamiento trombolítico (principal predictor, OR 7.50) 3
- Mayor volumen del infarto 5
- Mayor gravedad neurológica al ingreso (puntuación NIHSS más alta) 3
- Infarto territorial extenso 3
- Uso previo de medicación antitrombótica 5
- Edad avanzada 5
- Hiperglucemia al ingreso 5
- Hipertensión arterial al ingreso 5
- Etiología cardioembólica 5
Fisiopatología
La transformación hemorrágica se produce principalmente por:
- Disrupción de la barrera hematoencefálica durante la isquemia
- Lesión por reperfusión que causa filtración de células sanguíneas periféricas 6
- Circulación colateral aumentada hacia la zona isquémica, posiblemente en combinación con hipertensión 2
Tipos de Transformación Hemorrágica
Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association reconocen que la transformación hemorrágica puede presentarse en diferentes formas:
- Petequias hemorrágicas: Pequeñas y asintomáticas, presentes en casi todos los infartos cerebrales 4
- Transformación hemorrágica sintomática: Ocurre en aproximadamente 6,4% de pacientes tratados con tPA 4
- Hematomas: Más graves y asociados con deterioro neurológico 4
Curso Clínico y Pronóstico
Es importante destacar que la transformación hemorrágica tiene un curso y pronóstico diferentes a la hemorragia intracerebral primaria:
- La mayoría de las transformaciones hemorrágicas son asintomáticas o causan síntomas mínimos 4
- Raramente progresan en tamaño o extensión 4
- Algunas investigaciones sugieren que la presencia de transformación hemorrágica puede asociarse con mejor evolución temprana, reflejando posiblemente una recanalización y reperfusión más efectivas 3
Manejo de la Transformación Hemorrágica
El manejo depende de la gravedad y sintomatología:
Para transformación hemorrágica asintomática:
- Se puede continuar la anticoagulación si existe una indicación convincente 4
- Cada caso debe evaluarse individualmente según el tamaño de la transformación, estado del paciente e indicación para anticoagulación 4
Para transformación hemorrágica sintomática:
- Suspender inmediatamente la infusión de tPA si está en curso 4
- Evaluación neurológica inmediata y neuroimagen urgente 4
- Análisis de laboratorio incluyendo tiempos de coagulación, fibrinógeno, hemograma completo 4
- Administración de crioprecipitado y plaquetas según indicación médica 4
Conclusión
La transformación hemorrágica es una complicación que puede ocurrir en el curso de un accidente cerebrovascular isquémico, pero no afecta a todos los pacientes. Su incidencia varía según los métodos de detección utilizados y las características del paciente. Aunque es una complicación temida, la mayoría de las transformaciones hemorrágicas son asintomáticas y no necesariamente empeoran el pronóstico del paciente.