What causes an increase in midline shift in ischemic stroke?

Causas del Aumento de Línea Media en ACV Isquémico

El desplazamiento de la línea media en un accidente cerebrovascular isquémico es principalmente causado por el efecto de masa debido al edema cerebral, que resulta del desplazamiento de estructuras cerebrales como el tálamo y el tronco encefálico, más que por un aumento generalizado de la presión intracraneal. 1

Mecanismos fisiopatológicos principales

Edema cerebral

• El edema cerebral es la complicación principal que causa desplazamiento de línea media
• Generalmente ocurre con oclusiones de arterias intracraneales mayores que provocan infartos multilobares 1
• Cronología del edema:
  • Comienza a desarrollarse en las primeras 24-48 horas post-ictus
  • Alcanza su pico máximo entre 3-5 días después del ACV 1, 2
  • Raramente es un problema en las primeras 24 horas, excepto en infartos cerebelosos grandes 1

Desplazamiento de estructuras cerebrales

• El deterioro clínico se debe más al desplazamiento de estructuras de línea media (tálamo, tronco encefálico) que a un aumento generalizado de la presión intracraneal 1
• Incluso en pacientes con deterioro por edema cerebral, los valores de PIC pueden permanecer <20 mmHg, lo que sugiere que el mecanismo principal es el efecto de masa y desplazamiento 1

Factores que contribuyen al edema y desplazamiento

1. Tamaño del infarto inicial:

   • Volúmenes de núcleo isquémico grandes (>40 ml) basados en flujo sanguíneo cerebral relativo <15% muestran buen valor predictivo para la aparición temprana de desplazamiento de línea media 3

2. Manejo de fluidos:

   • El contenido de agua cerebral en el hemisferio infartado aumenta linealmente con los cambios en el peso corporal, indicando un efecto preferencial del manejo de fluidos sobre el hemisferio infartado 4
   • La hidratación excesiva puede empeorar el edema y el desplazamiento de línea media 4

3. Hiperglucemia:

   • Asociada con aumento del edema en pacientes con isquemia cerebral 1
   • Aumenta el riesgo de transformación hemorrágica

4. Convulsiones:

   • Pueden contribuir al aumento del desplazamiento de línea media, especialmente en hemorragias intracraneales 5

5. Reducción del volumen de líquido cefalorraquídeo:

   • El desplazamiento del LCR es un biomarcador temprano del desarrollo de edema cerebral 6
   • La velocidad de cambio en el volumen de LCR es mayor en pacientes que desarrollan desplazamiento de línea media 6

Signos clínicos de deterioro por desplazamiento de línea media

• Nuevos déficits o empeoramiento de la conciencia
• Ptosis cerebral
• Cambios en el tamaño pupilar 1
• Disfunción pupilar ipsilateral
• Diversos grados de midriasis
• Parálisis de aducción
• Empeoramiento de la fuerza en extremidades, progresando a postura extensora
• Signo de Babinski contralateral a la hemiparesia (debido a la compresión del tronco encefálico contra el tentorio) 1

Manejo del edema cerebral y desplazamiento de línea media

Medidas generales

• Restricción leve de fluidos
• Evitar fluidos hipo-osmolares (como dextrosa al 5% en agua) que pueden empeorar el edema 1
• Tratar factores que exacerban la presión intracraneal:
  • Hipoxia
  • Hipercapnia
  • Hipertermia 1
• Elevar la cabecera de la cama 20-30 grados para ayudar al drenaje venoso 1, 2

Manejo de la presión arterial

• La hipertensión puede ser una respuesta compensatoria para mantener una presión de perfusión cerebral adecuada
• Evitar agentes antihipertensivos, particularmente aquellos que inducen vasodilatación cerebral 1

Control de la glucemia

• Evitar hiperglucemia (>180 mg/dL)
• No se recomienda control agresivo de glucosa (<126 mg/dL) ya que puede aumentar el tamaño del infarto 1

Manejo de la temperatura

• Mantener normotermia
• Tratar temperaturas >37.5°C según recomendaciones de la European Stroke Initiative 1

Terapia osmótica

• No hay datos suficientes para recomendar manitol o solución salina hipertónica como medida preventiva en pacientes con edema temprano en TC 1
• Algunas prácticas utilizan soluciones levemente hipertónicas como fluidos de mantenimiento (ej. solución salina al 1.5%)
• Otras prácticas pueden usar un bolo incidental de manitol o solución salina hipertónica como puente a la craniectomía descompresiva 1

Intervención quirúrgica

• La craniectomía descompresiva con o sin evacuación del hematoma está indicada para reducir la mortalidad en pacientes con desplazamiento significativo de línea media 2
• En pacientes con infarto cerebeloso con edema temprano, puede ocurrir hidrocefalia aguda, requiriendo ventriculostomía acompañada de craniectomía descompresiva suboccipital 1

Monitorización y seguimiento

• La neuroimagen de emergencia (TC/RM) es recomendada para evaluar el edema cerebral 2
• La RM con imágenes ponderadas en difusión es más sensible para la detección temprana del infarto agudo 2
• Se debe realizar neuroimagen de seguimiento para evaluar la resolución del efecto de masa y el desplazamiento de línea media 2

El desplazamiento de línea media es un indicador importante de deterioro neurológico y peor pronóstico, por lo que su identificación y manejo temprano son cruciales para mejorar los resultados en pacientes con ACV isquémico.