What is the management of increased midline shift in ischemic stroke?

Manejo del aumento de la desviación de línea media en un ACV isquémico

El aumento de la desviación de línea media en un ACV isquémico se debe principalmente al edema cerebral que causa desplazamiento de estructuras cerebrales, y requiere un manejo agresivo que incluya craniectomía descompresiva temprana en casos severos para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales. 1, 2

Fisiopatología del desplazamiento de línea media

El desplazamiento de línea media en un ACV isquémico ocurre principalmente por:

• Edema cerebral que se desarrolla en las primeras 24-48 horas, alcanzando su pico entre los días 3-5 post-ACV 2
• Efecto de masa que desplaza estructuras cerebrales como el tálamo y tronco cerebral 2
• Oclusión de arterias cerebrales mayores que causan infartos multilobares 1
• Compresión ventricular y herniación cerebral (subfalcina, uncal) 1

Es importante destacar que el deterioro clínico se debe más al desplazamiento de estructuras de línea media que a un aumento generalizado de la presión intracraneal 2.

Evaluación y monitorización

Signos clínicos de alerta

• Disminución del nivel de conciencia (signo temprano) 1
• Deterioro en la función motora 1
• Cefalea y alteraciones visuales 1
• Cambios en presión arterial o frecuencia cardíaca 1
• Cambios pupilares (signo tardío) 1

Neuroimagen

• La TC craneal sin contraste es la prueba diagnóstica de primera línea 1
• Signos predictivos de edema cerebral en TC:
  • Hipodensidad franca en las primeras 6 horas 1
  • Compromiso de un tercio o más del territorio de ACM 1
  • Desviación temprana de línea media 1
• La RM con difusión dentro de las 6 horas es útil y volúmenes ≥80 mL predicen curso fulminante 1
• Una desviación de línea media >3 mm predice independientemente un mal resultado 3

Manejo médico inicial

1. Posicionamiento del paciente:

   • Elevación de la cabecera 20-30° 1, 2
   • Alineación neutra de cabeza y cuerpo para facilitar drenaje venoso 1

2. Control de factores agravantes:

   • Mantener normotermia (tratar temperaturas >37.5°C) 2
   • Evitar hidratación excesiva 2
   • Control de glucemia (la hiperglucemia aumenta el edema) 2
   • Manejo adecuado del dolor 1

3. Manejo de vía aérea y ventilación:

   • Intubación en pacientes con deterioro del nivel de conciencia 1
   • Mantener PaO₂ ≥13 kPa y PaCO₂ de 4.5-5.0 kPa 2
   • Hiperventilación moderada temporal (reducir PCO₂ 5-10 mmHg) solo como medida temporal 1

4. Terapia osmótica:

   • Manitol 0.25-0.5 g/kg IV administrado en 20 minutos, cada 6 horas (dosis máxima 2 g/kg) 1, 4
   • Solución salina hipertónica como alternativa 1
   • Monitorizar osmolalidad sérica (objetivo: 300-310 mOsmol/kg) 1

Indicaciones para craniectomía descompresiva

La craniectomía descompresiva debe considerarse tempranamente en:

1. Infarto de ACM:

   • Edad <60 años (aunque no hay límite estricto de edad) 1
   • Deterioro neurológico con NIHSS >15-20 1
   • Efecto de masa en neuroimagen 1
   • Desviación de línea media significativa 5

2. Infarto cerebeloso:

   • Deterioro neurológico 1
   • Hidrocefalia 1
   • Compresión del tronco cerebral 1

Contraindicaciones para craniectomía

• Dilatación pupilar bilateral no reactiva (no inducida por fármacos) 1
• Presencia de los 4 factores: edad ≥50 años, compromiso de territorios vasculares adicionales, dilatación pupilar unilateral y GCS <8 1
• Comorbilidades severas 1
• Rechazo del paciente 1

Procedimiento quirúrgico

• Infarto de ACM: Craniectomía fronto-parieto-temporo-occipital hasta la línea media con diámetro mínimo de 12 cm, durotomía y duroplastia 1
• Infarto cerebeloso: Craniectomía hasta el seno transverso y apertura del foramen magnum, durotomía, duroplastia y remoción de tejido cerebeloso isquémico 1

Manejo postoperatorio

• Mantener presión de perfusión cerebral >60 mmHg 1
• Monitorización neurológica continua 1
• Corrección de trastornos de coagulación 1
• Evitar agentes antihipertensivos con efectos vasodilatadores cerebrales 1

Pronóstico

• Una desviación postoperatoria de línea media <5 mm al cuarto día es un factor clave para resultados funcionales favorables 5
• El desplazamiento máximo de línea media que ocurre después de 96 horas se asocia con mejores resultados al alta 6
• Una desviación >3 mm es un umbral crítico que predice significativamente un mal resultado 3

Es fundamental que la decisión de realizar una craniectomía descompresiva se tome tempranamente y que la cirugía se realice lo antes posible una vez que se cumplen los criterios clínicos y radiológicos 1.