Contraindicación del manitol en hemorragia cerebral
El manitol está contraindicado en hemorragia cerebral activa excepto durante craneotomía, según indica claramente la etiqueta de la FDA, debido al riesgo de empeorar el sangrado intracraneal y aumentar la mortalidad. 1
Razones para la contraindicación
La etiqueta oficial de la FDA establece específicamente que el manitol está contraindicado en "sangrado intracraneal activo excepto durante craneotomía" 1
El uso de manitol en pacientes con hemorragia cerebral puede:
- Aumentar el flujo sanguíneo cerebral, lo que podría exacerbar el sangrado activo 2
- Provocar un aumento del volumen del hematoma, según un metaanálisis que mostró que el manitol puede llevar a la expansión del hematoma independientemente de la dosis y el tiempo de intervención 3
- Crear un efecto rebote de la presión intracraneal con el uso prolongado 4
Evidencia de las guías clínicas
Las guías de manejo de hemorragia intracerebral no respaldan el uso rutinario de manitol:
La guía de la American Heart Association/American Stroke Association de 2022 menciona que aunque la terapia hiperosmolar es la estrategia médica principal para el tratamiento del edema cerebral, no hay evidencia suficiente de ensayos clínicos aleatorizados para hacer recomendaciones fuertes sobre el uso de manitol en hemorragia cerebral 5
La guía de la European Stroke Organisation (2014) indica que el manitol fue probado en ensayos clínicos aleatorizados sin beneficios aparentes en pacientes con hemorragia intracerebral 5
Alternativas terapéuticas
En casos donde se requiera manejo de la presión intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral:
La solución salina hipertónica (3%) puede ser una alternativa más segura, ya que algunos estudios sugieren que podría ser más efectiva que el manitol para tratar presiones intracraneales elevadas 5
Para pacientes con hemorragia intracerebral supratentorial de volumen >20-30 ml con puntuaciones de GCS en el rango moderado (5-12), la evacuación mínimamente invasiva del hematoma con aspiración endoscópica o estereotáctica puede ser útil para reducir la mortalidad en comparación con el tratamiento médico solo 5
Consideraciones adicionales
- Si es absolutamente necesario tratar la presión intracraneal elevada en pacientes con hemorragia cerebral, se deben considerar otras medidas como:
En conclusión, el manitol debe evitarse en pacientes con hemorragia cerebral activa debido a su contraindicación formal y la falta de evidencia de beneficio, siendo preferible considerar otras estrategias terapéuticas para el manejo de estos pacientes.