What causes elevated alkaline phosphatase levels?

Causas de Elevación de la Fosfatasa Alcalina

Las principales causas de elevación de la fosfatasa alcalina incluyen enfermedades hepáticas colestásicas, enfermedades óseas con aumento de actividad osteoblástica, sepsis, obstrucción biliar maligna y SIDA, siendo esencial determinar el origen mediante la medición de GGT para diferenciar entre origen hepático y óseo. 1

Clasificación por Origen

Origen Hepático/Biliar

• Enfermedades colestásicas:

  • Colangitis esclerosante primaria (PSC)
  • Coledocolitiasis
  • Trauma quirúrgico del árbol biliar
  • Pseudotumor inflamatorio hepático
  • Colangiopatía relacionada con SIDA
  • Colangitis piógena recurrente 1

• Obstrucción biliar:

  • Obstrucción maligna (más común)
  • Cálculos en el conducto biliar común 2

• Enfermedades hepáticas:

  • Metástasis hepáticas difusas
  • Hemangiomas hepáticos
  • Hepatitis por sarcoidosis
  • Toxicidad por plomo
  • Colestasis inducida por fármacos 2

Origen Óseo

• Enfermedades metabólicas óseas:

  • Enfermedad de Paget
  • Hiperparatiroidismo primario
  • Insuficiencia renal crónica 3

• Procesos malignos:

  • Metástasis óseas
  • Osteosarcoma 4

• Otras causas óseas:

  • Fracturas en proceso de curación (94% de los pacientes presentan actividad aumentada) 4
  • Hipofosfatemia ligada al cromosoma X 1

Otras Causas

• Infecciosas:

  • Sepsis (gram-negativos, gram-positivos, hongos)
  • Infección por Mycobacterium avium intracellulare
  • Infección por citomegalovirus 2

• Genéticas:

  • Hiperfosfatasemia familiar benigna 5

• Fisiológicas:

  • Embarazo (isoenzima placentaria) 5

Evaluación Diagnóstica

Pruebas Iniciales

1. Medir GGT para confirmar origen:

   • GGT elevada + FA elevada → Sugiere enfermedad hepática colestásica
   • GGT normal + FA elevada → Sugiere origen óseo 1

2. Patrones diagnósticos:

   • GGT elevada + FA normal → Considerar consumo de alcohol, efecto medicamentoso o enfermedad hepática temprana
   • GGT elevada + AST/ALT elevadas (ratio >2) → Sugiere enfermedad hepática alcohólica 1

Estudios de Imagen

1. Ecografía abdominal:

   • Primera línea para evaluar dilatación biliar, cálculos biliares, anomalías del parénquima hepático y lesiones hepáticas focales 1

2. MRCP (Colangiopancreatografía por resonancia magnética):

   • Si la ecografía no es concluyente y se sospecha obstrucción biliar
   • Sensibilidad 86%, especificidad 94% 1

3. Otras modalidades:

   • Elastografía transitoria (FibroScan): Para puntuaciones de fibrosis indeterminadas
   • TC o RM: Para evaluación hepática detallada 1

Consideraciones Importantes y Errores Comunes

1. No asumir que las transaminasas normales descartan enfermedad hepática significativa:

   • Los trastornos colestásicos pueden progresar con elevación mínima de transaminasas 1

2. No pasar por alto la lesión hepática colestásica inducida por medicamentos:

   • Puede ocurrir 2-12 semanas después de iniciar un medicamento (y a veces hasta un año después) 1

3. No atribuir la FA elevada únicamente a enfermedad hepática sin confirmar el origen:

   • Siempre medir GGT para confirmar origen hepático 1

4. Niveles extremadamente altos de FA (>1000 U/L):

   • Más frecuentemente asociados con sepsis, obstrucción maligna y SIDA
   • Los pacientes con sepsis pueden tener FA extremadamente alta con bilirrubina normal 2

5. Considerar investigación inmediata:

   • GGT >2× límite superior normal o FA >2× límite superior normal, especialmente con síntomas 1

Valor Pronóstico

• Bilirrubina >1.0× límite superior normal se asocia con peores resultados a largo plazo en enfermedades hepáticas colestásicas 1

• En colangitis biliar primaria, FA >2.0× límite superior normal predice peor supervivencia sin trasplante 1

• La GGT elevada se asocia independientemente con riesgo cardiovascular y mortalidad 1

• La FA específica del hueso es un indicador sensible y confiable de la actividad osteoblástica 4

La evaluación sistemática de la causa de la elevación de FA es fundamental para el diagnóstico correcto y el manejo adecuado de diversas condiciones patológicas que pueden afectar tanto al hígado como al sistema óseo.