Factores que explican la encefalopatía no mediada por amonio en enfermedad hepática
Existen múltiples factores no relacionados con el amonio que pueden explicar la encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática, siendo los más importantes la disfunción renal, hiponatremia, diabetes mellitus, sepsis y deficiencia de tiamina. 1
Trastornos concomitantes que afectan la función cerebral
Alteraciones electrolíticas y metabólicas
- Hiponatremia: Factor de riesgo independiente para el desarrollo de encefalopatía hepática (EH). La incidencia de EH aumenta y la respuesta al tratamiento con lactulosa disminuye con concentraciones decrecientes de sodio sérico 1
- Diabetes mellitus: Aumenta el riesgo de desarrollar EH, especialmente en pacientes con cirrosis por virus de hepatitis C, aunque también se observa en otras etiologías 1
- Disfunción renal: Incrementa el riesgo de desarrollar EH independientemente de la gravedad de la cirrosis 1
Procesos inflamatorios e infecciosos
- Sepsis: Los síntomas neurológicos se observan en 21-33% de pacientes cirróticos con sepsis y en 60-68% de aquellos con shock séptico 1
- Inflamación sistémica: Actúa sinérgicamente con la hiperamonemia en el desarrollo de la EH 1, 2
- Neuroinflamación: Contribuye significativamente a la patogénesis de la EH tanto aguda como crónica 3
Deficiencias nutricionales
- Deficiencia de tiamina: Ocurre principalmente en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, pero también puede presentarse como consecuencia de la malnutrición en cirrosis avanzada de cualquier causa 1
- Síntomas como desorientación, alteración de la conciencia, ataxia y disartria pueden confundirse con hiperamonemia 1
Efectos de la etiología de la enfermedad hepática sobre la función cerebral
Enfermedad hepática alcohólica
- Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, incluso sin enfermedad clínica, presentan déficits en:
- Memoria episódica
- Memoria de trabajo y funciones ejecutivas
- Habilidades visuoconstructivas
- Habilidades motoras 1
Hepatitis C
- El virus de la hepatitis C puede replicarse dentro del cerebro 1
- Aproximadamente la mitad de los pacientes con VHC sufren fatiga crónica independientemente del grado de su enfermedad hepática 1
- Incluso pacientes con enfermedad hepática leve muestran disfunción cognitiva que afecta:
- Aprendizaje verbal
- Atención
- Función ejecutiva
- Memoria 1
Colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria
- Pueden presentar fatiga severa y deterioro de:
- Atención
- Concentración
- Función psicomotora 1
Manifestaciones neurológicas específicas
Alteraciones motoras
Mielopatía hepática: Patrón particular de EH relacionado con derivación portocaval prolongada, caracterizado por anomalías motoras graves que superan la disfunción mental 1
- Casos de paraplejia con espasticidad progresiva y debilidad de miembros inferiores
- No responde a la terapia estándar de reducción de amonio
- Puede revertirse con trasplante hepático 1
Parkinsonismo asociado a cirrosis: Presenta signos extrapiramidales y/o piramidales prominentes
- No responde a la terapia de reducción de amonio
- Puede ser más común de lo que se pensaba originalmente en pacientes con enfermedad hepática avanzada (aproximadamente 4% de los casos) 1
Alteraciones cognitivas y neuropsicológicas
- Deterioro en dominios de:
- Atención y velocidad de procesamiento cognitivo
- Habilidades visuoespaciales
- Habilidades motoras finas
- Memoria inmediata como consecuencia del procesamiento cognitivo lento 1
Mecanismos fisiopatológicos alternativos
- Disbiosis intestinal: Alteración de la microbiota intestinal que contribuye a la patogénesis de la EH 4
- Hiperpermeabilidad intestinal: Facilita la translocación de productos bacterianos y toxinas 4
- Estrés oxidativo: Contribuye al daño cerebral en la EH 5
- Alteraciones en neurotransmisores: Dopamina, glutamato y GABA 5
- Alteraciones en la barrera hematoencefálica: Permiten el paso de sustancias tóxicas al cerebro 5
- Manganeso: Neurotoxina que puede acumularse en el cerebro en enfermedad hepática 5
Consideraciones diagnósticas
- Un nivel normal de amonio en sangre en un paciente con sospecha de EH requiere considerar otros diagnósticos 1, 6
- Ninguna de las medidas diagnósticas utilizadas actualmente ha sido evaluada por su capacidad para diferenciar entre la EH y otras causas de disfunción cerebral 1
- En algunos casos, la evolución temporal y la respuesta a la terapia pueden ser el mejor respaldo para el diagnóstico de EH 1
Recomendaciones para la práctica clínica
- Ante un paciente con enfermedad hepática y alteración neurológica, considerar siempre causas alternativas o concomitantes a la hiperamonemia
- Evaluar sistemáticamente la función renal, electrolitos (especialmente sodio), glucemia, signos de infección y estado nutricional (particularmente niveles de tiamina)
- En pacientes con alcoholismo, considerar la administración de tiamina IV antes de soluciones que contengan glucosa 1
- Realizar estudios de neuroimagen en pacientes con enfermedad hepática crónica y alteración inexplicada de la función cerebral para excluir lesiones estructurales 1