Etiología de Úlceras Gástricas
La infección por Helicobacter pylori es la causa principal de las úlceras gástricas, seguida por el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), siendo estos dos factores los responsables de la mayoría de los casos de enfermedad ulcerosa péptica. 1
Principales Factores Etiológicos
1. Helicobacter pylori
- Principal factor etiológico relacionado con úlceras pépticas y cáncer gástrico 1
- La infección se adquiere generalmente en la infancia, especialmente por transmisión intrafamiliar 1
- Entre las personas infectadas con H. pylori, el riesgo de desarrollar úlcera péptica durante la vida es aproximadamente 1 de 6 (∼17%) 1
- Está presente en aproximadamente 85% de los pacientes con úlceras duodenales 2
2. Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
- Segundo factor causal más importante de úlceras gástricas 1
- Mecanismo: inhibición de la síntesis de prostaglandinas, reduciendo la secreción de bicarbonato y moco protector 3
- Aumenta el riesgo de perforación ulcerosa por un factor de 5-8 4
- Aumenta el riesgo de sangrado ulceroso por un factor de 3-5 4
- Los AINEs representan aproximadamente 20-35% de los sangrados ulcerosos 4
3. Otros Factores Contribuyentes
- Uso de esteroides 1
- Tabaquismo 1, 4
- Dieta alta en sal 1
- Alcohol 4
- Úlceras por estrés (en pacientes críticos) 1
Mecanismos Fisiopatológicos
Helicobacter pylori
- Causa gastritis que puede progresar a gastritis atrófica
- Altera el equilibrio entre apoptosis y proliferación celular 5
- Reduce el flujo sanguíneo de la mucosa 5
- Recluta polimorfonucleares en compartimentos distintos 5
AINEs
- Disminuyen la síntesis de prostaglandinas, fundamentales para la protección de la mucosa 3
- Reducen la secreción de bicarbonato y moco 3
- Alteran el flujo sanguíneo de la mucosa 5
- Pueden causar úlceras gástricas incluso en ausencia de H. pylori 6
Interacción entre H. pylori y AINEs
- Existe controversia sobre la interacción entre H. pylori y AINEs 5, 7
- Algunos estudios sugieren que la erradicación de H. pylori antes del tratamiento con AINEs disminuye la aparición de úlceras 7
- La prevalencia de H. pylori es significativamente menor en pacientes con úlceras asociadas a AINEs (53%) en comparación con úlceras no asociadas a AINEs (83%) 6
- Las úlceras gástricas asociadas a AINEs pueden representar un subconjunto importante de úlceras pépticas que no requieren H. pylori para su desarrollo 6
Manejo de Úlceras Gástricas
Tratamiento Médico
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fundamentales en el tratamiento 8
- Para úlceras sangrantes: IBP intravenoso en dosis alta (80 mg en bolo seguido de 8 mg/h en infusión continua durante 72 horas) después de la terapia endoscópica 8
- Continuar IBP durante 6-8 semanas para permitir la cicatrización de la mucosa 8
Erradicación de H. pylori
- La erradicación de H. pylori reduce la recurrencia de úlceras del 50-60% al 0-2% 8
- Terapia triple estándar por 14 días en áreas con baja resistencia a claritromicina:
- IBP dosis estándar dos veces al día
- Claritromicina 500 mg dos veces al día
- Amoxicilina 1000 mg dos veces al día 8
- En áreas con alta resistencia a claritromicina, se recomienda terapia secuencial por 10 días 8
Manejo de Úlceras Asociadas a AINEs
- Discontinuar AINEs si es posible 8
- Si se requiere continuar AINEs: usar AINE + IBP o inhibidor selectivo COX-2 para riesgo moderado 8
- Para alto riesgo de sangrado: inhibidor selectivo COX-2 + IBP 8
Tratamiento Quirúrgico (para úlceras perforadas)
- La cirugía es el tratamiento de elección para úlceras pépticas perforadas 1
- Cierre simple con o sin parche omental es un procedimiento seguro y efectivo para úlceras perforadas pequeñas (<2 cm) 1
- La reparación laparoscópica puede ser un procedimiento seguro y efectivo para cirujanos experimentados 1
Puntos Clave y Precauciones
- Realizar pruebas para detectar H. pylori en todos los pacientes con sospecha de enfermedad ulcerosa péptica 8
- Confirmar la erradicación de H. pylori después del tratamiento 8
- Considerar la erradicación de H. pylori antes de iniciar terapia con AINEs para prevención primaria de úlceras 5
- La terapia con IBP es obligatoria para la prevención secundaria de úlceras gastroduodenales 5
- Las úlceras duodenales están más estrechamente relacionadas con la infección por H. pylori que las úlceras gástricas en usuarios de AINEs 5