Manejo del Síndrome de Liberación de Citocinas
El tratamiento del síndrome de liberación de citocinas (SLC) debe iniciarse con tocilizumab (anti-IL-6) como primera línea para casos moderados a severos, seguido de corticosteroides si no hay respuesta adecuada, mientras se proporciona cuidado de soporte según la gravedad del cuadro. 1
Clasificación y evaluación inicial
La gravedad del SLC se clasifica en 4 grados según los siguientes parámetros:
| Grado | Características |
|---|---|
| Grado 1 | Temperatura ≥38°C, sin hipotensión ni hipoxia |
| Grado 2 | Temperatura ≥38°C con hipotensión que responde a fluidos/vasopresores a dosis bajas y/o hipoxia que requiere oxígeno suplementario a bajo flujo |
| Grado 3 | Temperatura ≥38°C con hipotensión que requiere vasopresores y/o hipoxia que requiere alto flujo de oxígeno |
| Grado 4 | Temperatura ≥38°C con hipotensión que requiere múltiples vasopresores y/o hipoxia que requiere ventilación mecánica |
Algoritmo de tratamiento según gravedad
Grado 1:
- Medidas de soporte: antipiréticos, hidratación
- Monitorización continua
- Evaluación para descartar infecciones (hemocultivos, urocultivos, radiografía de tórax)
- Considerar tocilizumab si los síntomas persisten >3 días o en pacientes de alto riesgo 1
Grado 2:
- Tocilizumab IV 8 mg/kg (máximo 800 mg) en una hora
- Si no hay mejoría en 8-24 horas, repetir una dosis de tocilizumab
- Si persiste deterioro, añadir dexametasona 10 mg IV cada 6-12 horas 1
- Considerar transferencia a UCI, especialmente en centros con poca experiencia
Grado 3:
- Transferencia inmediata a UCI
- Tocilizumab IV 8 mg/kg (máximo 800 mg)
- Dexametasona IV 10 mg cada 6 horas
- Soporte hemodinámico y respiratorio según necesidad
- Monitorización hemodinámica y ecocardiograma
- Si no hay mejoría, repetir tocilizumab (máximo 3 dosis en 24 horas) 1
Grado 4:
- Manejo en UCI con soporte multiorgánico
- Tocilizumab IV 8 mg/kg (máximo 800 mg)
- Dexametasona IV 20 mg cada 6 horas
- Si es refractario, considerar metilprednisolona IV 1000 mg/día por 3 días, seguido de reducción gradual 1
- Si no hay respuesta, considerar terapias alternativas como anakinra (antagonista del receptor de IL-1) 1
Consideraciones importantes
- El SLC es una complicación potencialmente mortal que requiere reconocimiento temprano y tratamiento oportuno 1
- La incidencia de SLC en terapias CAR-T varía entre 57-93% 1
- El tocilizumab está aprobado específicamente para el tratamiento del SLC inducido por células CAR-T 2
- Los corticosteroides deben usarse en casos refractarios o severos, aunque existe preocupación por su potencial impacto en la eficacia de la inmunoterapia 1
Cuidados de soporte
- Antibióticos empíricos de amplio espectro en pacientes neutropénicos
- Manejo de la fiebre con antipiréticos
- Hidratación adecuada
- Soporte vasopresor según necesidad
- Oxigenoterapia según requerimiento
- Monitorización continua de signos vitales y función orgánica
Situaciones especiales
- En casos refractarios severos, considerar terapias de reemplazo renal continuo (CRRT) como tratamiento adyuvante para eliminar citocinas circulantes 3
- Para pacientes pediátricos, la dosis de tocilizumab es 12 mg/kg para niños <30 kg 1
- Monitorizar estrechamente el desarrollo de síndrome de neurotoxicidad asociado a células efectoras inmunes (ICANS), que puede presentarse concomitantemente con SLC 1
El manejo temprano y agresivo del SLC es fundamental para reducir la morbimortalidad asociada a esta complicación, utilizando un enfoque escalonado basado en la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento inicial.