Causas de Anemia Hemolítica por Anticuerpos Fríos
La anemia hemolítica por anticuerpos fríos está causada principalmente por trastornos linfoproliferativos clonales como la macroglobulinemia de Waldenström, infecciones específicas, y ocasionalmente puede ser idiopática.
Causas Principales
1. Trastornos Linfoproliferativos
Macroglobulinemia de Waldenström/Linfoma linfoplasmacítico:
Otros trastornos linfoproliferativos:
- Linfomas no Hodgkin
- Leucemia linfocítica crónica
- Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) IgM 1
2. Infecciones
Infecciones bacterianas:
- Mycoplasma pneumoniae (causa más común de síndrome de aglutininas frías secundario) 3
Infecciones virales:
- Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) - típicamente con anticuerpos anti-i 4
- Citomegalovirus
- Influenza
- COVID-19
3. Otras Causas
- Idiopática: Cuando no se identifica causa subyacente
- Enfermedades autoinmunes: Menos común pero posible en contexto de otras enfermedades autoinmunes
- Hemoglobinuria paroxística por frío: Caracterizada por el anticuerpo bifásico de Donath-Landsteiner 4
Mecanismos Patogénicos
Producción de autoanticuerpos:
Activación del complemento:
- La unión de IgM activa la vía clásica del complemento
- Resulta en depósito de C3b en la superficie eritrocitaria
- Genera productos de escisión del complemento como C3a y C5a 3
Hemólisis:
- Predominantemente extravascular (por fagocitosis de eritrocitos recubiertos de C3b)
- Ocasionalmente intravascular (por formación del complejo de ataque a membrana)
Manifestaciones Clínicas Características
- Anemia hemolítica
- Acrocianosis tras exposición al frío
- Fenómeno de Raynaud
- Urticaria por frío
- Fatiga
- Ictericia
- Hemoglobinuria
- Riesgo aumentado de eventos tromboembólicos 5
Diagnóstico
El diagnóstico requiere:
- Prueba de Coombs directa positiva (específicamente para C3d) 6
- Titulación de aglutininas frías (títulos >1:64, frecuentemente >1:1000) 1
- Evaluación de la amplitud térmica
- Estudio de médula ósea para descartar trastorno linfoproliferativo subyacente 2
- Análisis de mutación MYD88 L265P 2
- Electroforesis e inmunofijación de proteínas séricas
Consideraciones Importantes
- La anemia hemolítica por anticuerpos fríos representa aproximadamente el 25% de todas las anemias hemolíticas autoinmunes 7
- Los pacientes con CAD tienen mayor riesgo de mortalidad no solo por la anemia sino también por complicaciones tromboembólicas 5
- El diagnóstico puede complicarse por discrepancias en las pruebas de laboratorio debido a la aglutinación in vitro 6
- Es fundamental diferenciar entre enfermedad primaria por aglutininas frías (CAD) y síndrome secundario de aglutininas frías (CAS), ya que el enfoque terapéutico difiere 3
La identificación precisa de la causa subyacente es crucial para dirigir el tratamiento adecuado, que puede incluir terapia dirigida al clon de células B patogénicas en CAD o tratamiento de la enfermedad subyacente en CAS 2.