Manejo Específico de la Exacerbación de EPOC con Sospecha de Infección
El tratamiento inicial para una exacerbación de EPOC con sospecha de infección debe incluir broncodilatadores de acción corta (beta-agonistas con o sin anticolinérgicos), corticosteroides sistémicos durante 5-7 días, y antibióticos cuando hay aumento de la purulencia del esputo. 1
Evaluación Inicial
Signos de Deterioro Significativo
- Infección: fiebre, esputo francamente purulento
- Obstrucción severa de las vías respiratorias: sibilancias audibles, taquipnea, uso de músculos accesorios
- Edema periférico, cianosis y/o confusión 2
Investigaciones Urgentes
- Gases arteriales (notando la FiO2)
- Radiografía de tórax
- Hemograma completo, urea y electrolitos, ECG
- Cultivo de esputo si es purulento 2
Tratamiento Específico
Oxigenoterapia
- Objetivo: PaO2 ≥ 6.6 kPa sin caída del pH por debajo de 7.26
- Dosificación inicial:
- No administrar FiO2 > 28% vía máscara Venturi o > 2 L/min vía cánula nasal hasta conocer los gases arteriales
- Verificar gases dentro de 60 minutos de iniciar oxígeno y después de cada cambio en la concentración
- Si el PaO2 responde y el efecto sobre el pH es modesto, aumentar hasta PaO2 > 7.5 kPa 2
Broncodilatadores
- Salbutamol 2.5-5 mg o terbutalina 5-10 mg nebulizados
- Ipratropio 0.25-0.5 mg nebulizado
- Frecuencia: Administrar al ingreso y luego cada 4-6 horas (puede usarse más frecuentemente si es necesario)
- En exacerbaciones severas o respuesta inadecuada, administrar ambos 2, 1
Corticosteroides Sistémicos
- Prednisolona 30-40 mg vía oral diariamente por 5-7 días
- No prolongar más de 7 días (no proporciona beneficios adicionales y aumenta el riesgo de efectos adversos) 1
Antibióticos
- Indicaciones: Aumento de la purulencia del esputo Y (aumento de la disnea O aumento del volumen del esputo) 1
Régimen de Primera Línea
Régimen de Segunda Línea (exacerbaciones más graves o falta de respuesta)
- Cefalosporina de amplio espectro o uno de los nuevos macrólidos 2
- Para pacientes con EPOC y obstrucción grave del flujo aéreo (FEV1 <50% del predicho):
- Fluoroquinolonas más nuevas: levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino o gemifloxacino, una vez al día por 5-10 días 3
Casos Especiales
- Azitromicina: 500 mg una vez al día durante 3 días
- Tasa de curación clínica del 85% en exacerbaciones agudas de bronquitis crónica 4
- Pacientes con ventilación mecánica:
- Amikacina más una fluoroquinolona intravenosa más nueva, o
- Monoterapia con cefepima, un carbapenem o piperacilina/tazobactam 3
Ventilación No Invasiva (VNI)
- Primera línea para soporte ventilatorio en pacientes con:
- Acidosis respiratoria
- Disnea severa con signos de fatiga muscular respiratoria
- Hipoxemia persistente a pesar de oxígeno suplementario 1
Monitorización
- Repetir gases arteriales dentro de 60 minutos si el paciente está inicialmente acidótico o hipercápnico
- Si el oxígeno inspirado mantiene o mejora PaO2 sin deterioro del pH, aumentar la concentración inspiratoria
- Monitorización por oximetría si los gases arteriales han mostrado PaO2 y pH normales 2
Consideraciones para Hospitalización
- Aumento marcado en la intensidad de los síntomas
- EPOC subyacente severo
- Nuevos signos físicos
- Falta de respuesta al tratamiento inicial
- Comorbilidades significativas
- Exacerbaciones frecuentes
- Edad avanzada
- Apoyo domiciliario insuficiente 1
Puntos Clave y Precauciones
- Un pH por debajo de 7.26 predice un mal resultado 2
- Los patógenos más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis 3
- Pseudomonas aeruginosa es más común en pacientes con obstrucción avanzada del flujo aéreo (8-13%) y en pacientes ventilados mecánicamente (18%) 3
- Evitar la administración excesiva de oxígeno en pacientes con insuficiencia respiratoria, ya que puede empeorar la hipercapnia 1
El manejo adecuado y oportuno de las exacerbaciones de EPOC con sospecha de infección puede reducir significativamente la morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.