Manejo de la Angina Inestable
El manejo de la angina inestable debe incluir terapia antiagregante plaquetaria inmediata con aspirina, terapia anticoagulante con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, betabloqueantes, nitratos, y una estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo.
Evaluación Inicial
- Monitorización continua de ECG para detectar cambios isquémicos y arritmias 1
- Oxígeno suplementario solo si la saturación es <90% o hay dificultad respiratoria 2
- Reposo en cama mientras persista la isquemia 1
- Evaluación de riesgo mediante características clínicas, ECG y biomarcadores cardíacos
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Terapia Antiagregante
- Aspirina: Dosis de carga 162-325 mg, seguida de 75-162 mg diarios de mantenimiento indefinidamente 1, 2
- Inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticlopidina): Administrar a pacientes que no pueden tomar aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal 1
- Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Adicionar a aspirina y heparina en pacientes con isquemia continua u otras características de alto riesgo 1
Anticoagulantes
- Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea 1
- Fondaparinux como alternativa en pacientes con mayor riesgo de sangrado 2
- Enoxaparina preferible a HNF en ausencia de insuficiencia renal 2
Terapia Anti-isquémica
- Nitroglicerina: Administración sublingual inicial, seguida de infusión intravenosa si persiste el dolor 2
- Betabloqueantes: Iniciar en todos los pacientes sin contraindicaciones, comenzando con dosis bajas y titulando gradualmente 2, 3
- Precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, bradicardia o bloqueo AV 3
- Bloqueadores de canales de calcio: Considerar cuando los betabloqueantes están contraindicados o son ineficaces 1
Otros Medicamentos
- IECA/ARA-II: Indicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 2
- Estatinas: Iniciar terapia intensiva con estatinas lo antes posible 1, 2
- Analgesia: Morfina para dolor persistente 2
Estratificación de Riesgo
Indicadores de Alto Riesgo 1
- Angina/isquemia recurrente en reposo o con actividades de bajo nivel
- Elevación de troponinas
- Nueva depresión del segmento ST
- Angina con síntomas de insuficiencia cardíaca
- Inestabilidad hemodinámica
- Taquicardia ventricular sostenida
- FEVI reducida (<40%)
Herramientas de Estratificación
- Score de Riesgo GRACE: Predice resultados intrahospitalarios y a largo plazo 2
- Score de Riesgo TIMI: Utilizado para estratificación de riesgo 2
Estrategias de Manejo
Estrategia Invasiva Temprana
- Indicada para pacientes de alto riesgo con cualquiera de los indicadores mencionados anteriormente 1
- Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) en pacientes con inestabilidad hemodinámica, dolor torácico persistente, arritmias potencialmente mortales o complicaciones mecánicas 2
- Estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con elevación de troponina, cambios dinámicos del ST o score GRACE >140 2
Estrategia Conservadora
- Apropiada para pacientes de bajo riesgo o con contraindicaciones para anticoagulación 2
- Incluye estabilización inicial con terapia antiagregante y medicamentos anti-isquémicos 2
- Pruebas no invasivas (prueba de esfuerzo, ecocardiografía) cuando el paciente esté clínicamente estable 2
Manejo de Pacientes de Bajo Riesgo
- Pueden ser evaluados en unidades de dolor torácico 1
- Pruebas seriadas de ECG y biomarcadores cardíacos 1
- Si los resultados son normales, realizar prueba de estrés o tomografía computarizada coronaria 1
- Los pacientes con pruebas negativas pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio 1
Prevención Secundaria
- Aspirina indefinidamente 2
- Inhibidor P2Y12 hasta por 12 meses 2
- Betabloqueantes indefinidamente 2
- IECA/ARA-II en pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 2
- Estatinas de alta intensidad a largo plazo 2
- Modificación de factores de riesgo coronario 1
Advertencias y Precauciones
- No administrar terapia trombolítica en pacientes sin elevación del segmento ST 1
- Evitar AINE (excepto aspirina) durante la hospitalización 2
- No suspender abruptamente los betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria 3
- Considerar inhibidores de la bomba de protones en pacientes con alto riesgo de sangrado que reciben terapia antiagregante 2
El manejo adecuado de la angina inestable requiere una evaluación rápida, estratificación de riesgo y tratamiento agresivo para prevenir la progresión a infarto de miocardio y reducir la mortalidad.