What is the management of Thromboembolic Pulmonary (TEP)?

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Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

El tratamiento del TEP debe basarse en la estratificación del riesgo, utilizando anticoagulación como pilar fundamental, con terapias específicas según la gravedad del cuadro y las características del paciente.

Estratificación del riesgo

La estratificación del riesgo es fundamental para determinar el tratamiento adecuado:

  • TEP de alto riesgo: Presencia de shock cardiogénico o hipotensión arterial persistente
  • TEP de riesgo intermedio: Disfunción ventricular derecha y/o elevación de biomarcadores cardíacos sin inestabilidad hemodinámica
  • TEP de bajo riesgo: Ausencia de los criterios anteriores

Tratamiento anticoagulante inicial

TEP de alto riesgo

  • Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa 1:
    • Bolo inicial de 80 UI/kg
    • Seguido de infusión a 18 UI/kg/h
    • Ajustar para mantener APTT 1,5-2,5 veces el control (45-75 segundos)
    • Monitorización de APTT a las 4-6 horas del bolo inicial, 6-10 horas después de cualquier cambio de dosis y diariamente cuando esté en rango terapéutico

TEP de riesgo intermedio o bajo

  • Anticoagulantes orales directos (ACOD) 2:

    • Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día durante 3 semanas, seguido de 20 mg una vez al día
    • Apixaban: 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día 3

  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux seguidos de antagonistas de la vitamina K (AVK)

    • Mantener INR entre 2,0-3,0 2

Terapia trombolítica

Indicaciones 2

  • Indicación absoluta: TEP de alto riesgo con shock cardiogénico o hipotensión persistente
  • Indicación relativa: Pacientes seleccionados con TEP de riesgo intermedio-alto sin alto riesgo de sangrado

Regímenes trombolíticos 2

  • Alteplasa (rtPA):
    • 100 mg durante 2 horas, o
    • 0,6 mg/kg durante 15 minutos (dosis máxima 50 mg)

Contraindicaciones absolutas para trombolisis 2

  • Ictus hemorrágico o de origen desconocido
  • Ictus isquémico en los 6 meses previos
  • Neoplasia o lesión del sistema nervioso central
  • Traumatismo mayor, cirugía o lesión craneal en las 3 semanas previas
  • Diátesis hemorrágica
  • Sangrado activo

Intervenciones mecánicas

Embolectomía quirúrgica 2

  • Considerar en pacientes con TEP de alto riesgo cuando:
    • La trombolisis está contraindicada o ha fracasado
    • El paciente presenta shock que probablemente causará la muerte antes de que la trombolisis sea efectiva

Embolectomía por catéter o fragmentación 2

  • Razonable para pacientes con TEP masivo y contraindicaciones para trombolisis
  • Razonable para pacientes con TEP masivo que permanecen inestables después de recibir trombolisis

Filtros de vena cava inferior 2

  • Indicados cuando hay contraindicación absoluta para anticoagulación
  • Considerar en casos de recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación adecuada

Duración de la anticoagulación 1

  • TEP secundario a factor de riesgo transitorio/reversible: 3 meses
  • TEP no provocado o con factores de riesgo persistentes: Extendida (>3 meses) o indefinida
  • TEP recurrente: Indefinida

Consideraciones especiales

Embarazo 1

  • HBPM es el tratamiento de elección
  • No usar ACOD ni warfarina por teratogenicidad

Cáncer 1

  • HBPM preferida sobre AVK o ACOD durante al menos 6 meses
  • Continuar tratamiento mientras el cáncer esté activo

Insuficiencia renal grave 1

  • No usar ACOD
  • Considerar HNF con monitorización cuidadosa

Seguimiento

  • Reevaluar a los 3-6 meses del episodio agudo
  • Monitorizar signos de síndrome postrombótico e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
  • En pacientes con anticoagulación extendida, evaluar regularmente la tolerancia al fármaco, adherencia, función renal/hepática y riesgo de sangrado

Manejo ambulatorio

Para pacientes con TEP de bajo riesgo, considerar manejo ambulatorio si cumplen los criterios de Hestia 2:

  • No inestabilidad hemodinámica
  • No necesidad de trombolisis o embolectomía
  • No sangrado activo o alto riesgo de sangrado
  • No requerimiento de oxígeno >24h para mantener saturación >90%
  • No diagnóstico de TEP durante tratamiento anticoagulante
  • No dolor severo que requiera analgesia IV >24h
  • No razón médica o social para tratamiento hospitalario >24h
  • No aclaramiento de creatinina <30 mL/min
  • No insuficiencia hepática grave
  • No embarazo
  • No historia documentada de trombocitopenia inducida por heparina

References

1
Guideline

Pulmonary Embolism Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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