Estudios Grandes Randomizados en el Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Los estudios más grandes y relevantes sobre el manejo del TEP incluyen el estudio de Konstantinides (256 pacientes), el estudio UPET (160 pacientes) y el estudio de Goldhaber (101 pacientes), que han evaluado principalmente la eficacia de la terapia trombolítica frente a la anticoagulación convencional. 1
Estudios Principales sobre Terapia Trombolítica
Estudios de Mayor Tamaño
Estudio de Konstantinides et al. 1
- Diseño: Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo
- Pacientes: 256 pacientes con TEP presentados dentro de las 96 horas del inicio de síntomas
- Intervención: Alteplasa (10 mg en bolo más 90 mg durante 120 min) más heparina vs. heparina sola
- Resultado primario: Muerte hospitalaria o deterioro clínico que requirió escalada de tratamiento
- Hallazgos: El punto final primario ocurrió en 11.0% del grupo alteplasa vs. 24.6% del grupo heparina
Estudio UPET (Urokinase Pulmonary Embolism Trial) 1
- Diseño: Multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo
- Pacientes: 160 pacientes
- Intervención: Uroquinasa (2,000 UI/libra/h carga; luego 2,000 UI/libra durante 12 h) vs. heparina
- Resultados primarios: Puntuaciones angiográficas, mediciones hemodinámicas y perfusión pulmonar
- Hallazgos: Mejoras significativas en puntuaciones angiográficas, anomalías hemodinámicas y escaneo pulmonar a las 24 horas
Estudio de Goldhaber et al. 1
- Diseño: Unicéntrico, no ciego, aleatorizado
- Pacientes: 101 pacientes
- Intervención: Alteplasa (100 mg durante 2 h) más heparina vs. heparina sola
- Resultados primarios: Función ventricular derecha, perfusión pulmonar y mortalidad
- Hallazgos: Mejoras en el movimiento de la pared ventricular derecha y en el grado de perfusión pulmonar a las 24 horas; ninguna recurrencia de TEP en el grupo alteplasa vs. 5 pacientes en el grupo heparina
Meta-análisis y Revisiones Sistemáticas
Un meta-análisis de 15 ensayos con 2057 pacientes 2 demostró que:
La terapia trombolítica se asoció con una reducción significativa de:
- Mortalidad global (OR: 0.59, IC 95%: 0.36-0.96)
- Punto final combinado de muerte o escalada de tratamiento (OR: 0.34, IC 95%: 0.22-0.53)
- Mortalidad relacionada con TEP (OR: 0.29; IC 95%: 0.14-0.60)
- Recurrencia de TEP (OR: 0.50; IC 95%: 0.27-0.94)
Sin embargo, hubo un aumento significativo de:
- Hemorragia mayor (OR: 2.91, IC 95%: 1.95-4.36)
- Sangrado fatal o intracraneal (OR: 3.18, IC 95%: 1.25-8.11)
Limitaciones de los Estudios
Los estudios sobre TEP presentan importantes limitaciones 1:
- Solo 2 de 11 estudios tenían la mortalidad como medida de resultado primaria
- Siete estudios excluyeron pacientes hipotensos
- Variabilidad en agentes trombolíticos, dosis, vías de administración, criterios de inclusión/exclusión y puntos finales clínicos
- Ningún estudio investigó los beneficios dependientes del tiempo durante las primeras horas del inicio de los síntomas
Recomendaciones Actuales Basadas en Evidencia
Terapia Trombolítica
- TEP de alto riesgo: Se recomienda terapia trombolítica sistémica para pacientes con TEP de alto riesgo que presentan inestabilidad hemodinámica 3
- TEP de riesgo intermedio: El uso de terapia trombolítica en pacientes con TEP submásivo (hipocinesia VD) es controvertido 1
- TEP de bajo riesgo: No se indica terapia trombolítica en pacientes sin sobrecarga ventricular derecha 1, 3
Anticoagulación
- Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son el tratamiento de primera línea para pacientes con TEP que son elegibles para anticoagulación oral 3
- Se prefieren apixaban, rivaroxaban, edoxaban o dabigatran para TEP de riesgo no alto (hemodinámicamente estable) 3
Intervenciones Alternativas
- Embolectomía quirúrgica: Considerar para pacientes con TEP de alto riesgo cuando la trombolisis está contraindicada o ha fallado 3
- Intervenciones dirigidas por catéter: Alternativas cuando las opciones quirúrgicas no están disponibles 1, 3
Consideraciones Especiales
- Embarazo: Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para mujeres embarazadas con TEP de alto riesgo 3
- Cáncer: Considerar edoxaban o rivaroxaban como alternativa a la heparina de bajo peso molecular, excepto en pacientes con cáncer gastrointestinal 3
Puntos Clave para la Práctica Clínica
- La terapia trombolítica mejora rápidamente la función ventricular derecha y la perfusión pulmonar, pero estos beneficios no se han traducido en mejoras de mortalidad en pacientes hemodinámicamente estables 1
- Los dos fármacos trombolíticos disponibles en Estados Unidos aprobados por la FDA son estreptocinasa (250,000 unidades en bolo, seguidas de 100,000 unidades/hora durante 24 horas) y activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) (100 mg infundidos durante 2 horas) 1
- La decisión sobre la duración de la anticoagulación (3 meses o indefinida) depende principalmente de la presencia (o ausencia) y el tipo de factor de riesgo para tromboembolismo venoso 4
Es fundamental recordar que la evidencia sobre el manejo óptimo del TEP continúa evolucionando, y las decisiones de tratamiento deben basarse en la evaluación individual del riesgo-beneficio para cada paciente.