What is the recommended dose of alteplase (tissue plasminogen activator) for thromboembolic pulmonary (TEP) compared to half-dose versus full-dose regimens?

Dosis de Alteplase en Tromboembolismo Pulmonar: Dosis Completa versus Media Dosis

La dosis completa de alteplase (100 mg) sigue siendo el régimen estándar recomendado para el tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, mientras que para TEP no masivo, la dosis reducida de 50 mg puede ofrecer un perfil de seguridad similar con eficacia comparable.

Recomendaciones según la gravedad del TEP

TEP Masivo (con inestabilidad hemodinámica)

• La trombólisis es el tratamiento de primera línea para TEP masivo 1
• En caso de TEP masivo con inestabilidad hemodinámica o paro cardíaco inminente:
  • Se recomienda un bolo de 50 mg de alteplase 1
  • Alternativa: dosis completa de 100 mg administrada durante 2 horas 2

TEP No Masivo (hemodinámicamente estable)

• La trombólisis no debe usarse como tratamiento de primera línea 1
• Para pacientes seleccionados que requieran trombólisis:
  • Dosis estándar: 0,9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg, con 10% (0,09 mg/kg) como bolo intravenoso en un minuto y el 90% restante (0,81 mg/kg) como infusión intravenosa durante 60 minutos 1
  • Dosis alternativa: 50 mg (dosis reducida) que puede ofrecer similar eficacia con posible reducción de complicaciones hemorrágicas 3

Evidencia comparativa entre dosis completa y reducida

Eficacia

• Estudios recientes muestran que tanto la dosis completa como la reducida producen mejoras significativas en parámetros hemodinámicos y respiratorios 3
• Sin embargo, la dosis reducida se ha asociado con mayor necesidad de tratamiento de rescate:
  • Mayor tasa de trombólisis secundaria (25,9% vs 7,3%) 4
  • Mayor necesidad de fragmentación del trombo por catéter (14,2% vs 3,8%) 4

Seguridad

• Las complicaciones hemorrágicas son menores con dosis reducida comparada con dosis completa (13% vs 24,5%) 3
• Hemorragia extracraneal mayor: 1% con dosis reducida vs 6,1% con dosis completa 3
• No se han observado diferencias significativas en hemorragia cerebral entre ambas dosis (0,5% vs 0,4%) 4

Consideraciones importantes

Factores de riesgo para complicaciones hemorrágicas

• Las complicaciones hemorrágicas se asocian con:
  • Niveles supraterapéuticos de anticoagulación con heparina (37,5% de los casos) 3
  • Procedimientos invasivos (31,3% de los casos) 3

Monitorización post-trombólisis

• Se debe monitorizar estrechamente:
  • Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria)
  • Requerimientos de oxígeno
  • Signos de sangrado
  • Función ventricular derecha mediante ecocardiografía 2

Algoritmo de decisión para selección de dosis

1. Evaluar la gravedad del TEP:

   • TEP masivo con inestabilidad hemodinámica → Bolo de 50 mg de alteplase 1
   • TEP con paro cardíaco → Bolo de 50 mg de alteplase 1, 2
   • TEP no masivo que requiere trombólisis → Considerar dosis completa o reducida según factores de riesgo

2. Evaluar riesgo de sangrado:

   • Alto riesgo de sangrado → Considerar dosis reducida (50 mg) 3
   • Bajo riesgo de sangrado → Dosis completa (100 mg durante 2 horas) 1

3. Considerar características del paciente:

   • Edad avanzada → Mayor riesgo de complicaciones con dosis completa
   • Peso corporal bajo → Considerar ajuste de dosis
   • Comorbilidades → Evaluar riesgo-beneficio individualizado

Advertencias y precauciones

• Evitar niveles supraterapéuticos de anticoagulación con heparina durante y después de la trombólisis 3
• Limitar procedimientos invasivos innecesarios para reducir el riesgo de sangrado 3
• La estrategia óptima de dosificación para la administración periférica de trombólisis sigue siendo desconocida 1
• Monitorizar estrechamente los signos de sangrado, especialmente hemorragia intracraneal 2

La evidencia actual sugiere que mientras la dosis completa sigue siendo el estándar recomendado por las guías, la dosis reducida puede ser una alternativa razonable en pacientes seleccionados con mayor riesgo de sangrado, aunque podría requerir más intervenciones de rescate.