Anticoagulación en paciente anciano de 90 años con enfermedad arterial periférica
No se recomienda la anticoagulación plena en pacientes ancianos de 90 años con enfermedad arterial periférica (EAP) sin otra indicación específica para anticoagulación, ya que puede ser perjudicial. 1
Terapia antitrombótica recomendada para EAP
Paciente asintomático con EAP
- La terapia antiagregante plaquetaria simple es razonable para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) 1
- Opciones:
- Aspirina (75-100 mg diarios)
- Clopidogrel (75 mg diarios)
Paciente sintomático con EAP
Se recomienda terapia antiagregante plaquetaria simple para reducir el riesgo de MACE 1
- Clopidogrel (75 mg diarios) - recomendación de primera línea
- Aspirina (75-325 mg diarios) - alternativa aceptable
Para pacientes sintomáticos con alto riesgo isquémico y sin alto riesgo de sangrado:
- Rivaroxabán en dosis baja (2,5 mg dos veces al día) combinado con aspirina en dosis baja es efectivo para reducir eventos cardiovasculares y eventos adversos en extremidades 1
Después de revascularización
- Terapia antiagregante plaquetaria simple es recomendada 1
- Rivaroxabán en dosis baja (2,5 mg dos veces al día) combinado con aspirina en dosis baja se recomienda para reducir MACE y eventos adversos en extremidades 1
- Después de revascularización endovascular, la terapia antiagregante plaquetaria dual (DAPT) con un antagonista P2Y12 y aspirina en dosis baja es razonable por al menos 1 a 6 meses 1
Consideraciones especiales para pacientes ancianos
Factores de riesgo en pacientes ancianos con EAP
- Mayor riesgo de sangrado por:
- Edad avanzada (90 años)
- Posible fragilidad
- Mayor probabilidad de caídas
- Posible deterioro de la función renal
- Polifarmacia y riesgo de interacciones medicamentosas
Contraindicaciones para anticoagulación plena
- La anticoagulación plena (como warfarina) no debe usarse para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP sin otra indicación específica 1
- Las guías clasifican esta recomendación como Clase III: Daño (Nivel de evidencia A), lo que significa que hay evidencia sólida de que esta intervención puede ser dañina 1
Algoritmo de decisión para terapia antitrombótica en paciente anciano de 90 años con EAP
Evaluar si el paciente tiene otra indicación para anticoagulación plena:
- Fibrilación auricular
- Tromboembolismo venoso reciente
- Válvula cardíaca mecánica
- Si existe alguna de estas indicaciones, considerar anticoagulación con monitoreo cuidadoso
Si NO tiene otra indicación para anticoagulación plena:
- NO iniciar anticoagulación plena 1
- Considerar terapia antiagregante plaquetaria simple:
- Preferentemente clopidogrel 75 mg diarios
- Alternativa: aspirina 75-100 mg diarios
Si el paciente es sintomático y tiene alto riesgo isquémico pero bajo riesgo de sangrado:
- Considerar rivaroxabán en dosis baja (2,5 mg dos veces al día) con aspirina en dosis baja 1
- Monitorear cuidadosamente signos de sangrado
Si el paciente ha tenido revascularización reciente:
- Seguir las recomendaciones específicas para terapia post-revascularización
- Evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio en este paciente anciano
Precauciones y seguimiento
- Evaluar regularmente la función renal y ajustar dosis si es necesario
- Monitorear signos de sangrado
- Educar al paciente y cuidadores sobre signos de alarma
- Considerar factores de fragilidad y riesgo de caídas
- Reevaluar periódicamente la necesidad y beneficio de la terapia antitrombótica
La decisión final debe considerar el balance entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico, teniendo en cuenta que en pacientes ancianos de edad muy avanzada, el riesgo de complicaciones hemorrágicas con anticoagulación plena suele superar los beneficios potenciales en el contexto de EAP sin otra indicación específica para anticoagulación.