How is circulatory dysfunction managed after paracentesis?

Manejo de la Disfunción Circulatoria Postparacentesis

La administración de albúmina intravenosa a dosis de 6-8 g por litro de ascitis extraída es el tratamiento de elección para prevenir la disfunción circulatoria postparacentesis, especialmente cuando se extraen volúmenes mayores a 5 litros. 1, 2

Fisiopatología de la Disfunción Circulatoria Postparacentesis (DCPP)

La paracentesis de gran volumen provoca cambios hemodinámicos significativos:

• Disminución rápida de la presión intraabdominal
• Mejora del retorno venoso al corazón derecho
• Aumento transitorio del gasto cardíaco
• Incremento del estrés de cizallamiento en los vasos periféricos
• Disminución del volumen arterial efectivo
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático
• Secreción de vasopresina con retención de agua libre 1

La DCPP se define estrictamente como un aumento de la actividad de renina plasmática >50% del valor previo al tratamiento a los 4-6 días después de la paracentesis, y puede desarrollarse hasta en el 80% de los pacientes sin expansión de volumen 1.

Protocolo de Tratamiento

Expansión de Volumen

1. Para paracentesis <5 litros:

   • Se recomienda el uso de expansores plasmáticos sintéticos, aunque esta recomendación se basa en consenso más que en evidencia sólida 1
   • Considerar albúmina incluso en estos casos, ya que algunos expertos cuestionan la seguridad de omitirla 1

2. Para paracentesis >5 litros:

   • Albúmina intravenosa: 6-8 g por litro de ascitis extraída 1, 2
   • Ejemplo de cálculo: para 8 litros de ascitis extraída, administrar 64 g de albúmina (equivalente a 320 ml de solución de albúmina al 20% o 256 ml de albúmina al 25%) 2

Alternativas a la Albúmina

Aunque la albúmina es superior, se han estudiado alternativas:

• Midodrina: Un agonista α-adrenérgico oral que puede ser tan efectivo como la albúmina en prevenir la DCPP en algunos estudios, aunque con resultados contradictorios 1, 3
• Noradrenalina: Tan efectiva como la albúmina en prevenir la DCPP a una fracción del costo 3
• Terlipresina: Puede prevenir la disfunción circulatoria después de la paracentesis 1

Sin embargo, un metaanálisis demostró que la albúmina sigue siendo superior a los expansores plasmáticos artificiales (dextrano, gelatina, hidroxietilalmidón) con una reducción del 61% en el riesgo de DCPP (OR = 0,39) 2, 4, 5.

Manejo Integral Post-Paracentesis

1. Reintroducción de diuréticos:

   • Reiniciar diuréticos dentro de 1-2 días después de la paracentesis 1, 2
   • La espironolactona es el diurético de primera línea, comenzando con 100 mg/día hasta 400 mg/día 1
   • Si es necesario, añadir furosemida hasta 160 mg/día con monitorización bioquímica y clínica cuidadosa 1

2. Restricción de sodio:

   • Mantener una dieta baja en sodio (hasta 5 g/día) 1
   • La adherencia a una dieta restringida en sodio (88 mmol/día) debería resultar en una acumulación de ascitis <4 L/semana 1
   • Si se requiere extraer >8 L cada 2 semanas, sospechar incumplimiento de la restricción de sodio 1

3. Consideraciones sobre betabloqueantes:

   • En pacientes con ascitis refractaria, los betabloqueantes no selectivos pueden disminuir la presión arterial y aumentar la frecuencia de disfunción circulatoria inducida por paracentesis 1
   • Considerar suspender los betabloqueantes en pacientes con ascitis refractaria 1

Complicaciones y Prevención

La DCPP puede provocar:

• Reacumulación más rápida de ascitis
• Hiponatremia
• Deterioro de la función renal
• Menor supervivencia 4, 6

La administración de albúmina, en comparación con tratamientos alternativos o ningún tratamiento:

• Reduce la DCPP
• Disminuye la hiponatremia
• Reduce la mortalidad en un 36% (OR = 0,64) 2

Puntos Clave y Advertencias

• No realizar paracentesis repetidas de pequeño volumen, ya que no ofrecen beneficios y aumentan las complicaciones relacionadas con el procedimiento 2
• Considerar limitar la paracentesis a <8 litros por sesión, ya que el riesgo de DCPP aumenta con volúmenes mayores 2, 7
• No subestimar la dosis de albúmina, ya que puede llevar a DCPP y complicaciones asociadas 2
• La severidad de la disfunción circulatoria postparacentesis se correlaciona inversamente con la supervivencia del paciente 1
• La paracentesis debe realizarse bajo condiciones estrictamente estériles 2

La implementación de este protocolo de manejo de la disfunción circulatoria postparacentesis puede mejorar significativamente los resultados clínicos y la supervivencia de los pacientes con cirrosis y ascitis.