Relación entre Hipocalcemia y Hormona Paratiroidea (PTH)
La hipocalcemia está directamente relacionada con la función paratiroidea, provocando un aumento compensatorio de PTH como mecanismo regulador principal, aunque esta respuesta puede estar alterada en diversas condiciones patológicas como enfermedad renal crónica, deficiencia de magnesio o daño glandular paratiroideo.
Mecanismo fisiológico de la relación calcio-PTH
- La relación entre calcio sérico y PTH sigue una curva sigmoidal, donde pequeñas disminuciones del calcio provocan aumentos significativos de PTH 1
- En condiciones normales, la PTH basal se sitúa aproximadamente al 25% de su capacidad máxima, permitiendo responder rápidamente a cambios en el calcio en ambas direcciones 1
- La PTH actúa sobre tres órganos diana principales para mantener la homeostasis del calcio:
- Riñón: aumenta la reabsorción tubular de calcio
- Hueso: estimula la resorción ósea liberando calcio
- Intestino: aumenta indirectamente la absorción de calcio mediante la activación de vitamina D
Alteraciones de la relación calcio-PTH en enfermedad renal crónica
En pacientes con ERC estadio 3 o superior (TFG <60 ml/min/1.73 m²), se observa frecuentemente una disminución de los niveles séricos de calcio total y libre 2
La hipocalcemia en ERC se asocia con:
- Mayor mortalidad
- Mayor incidencia de enfermedad cardíaca isquémica y falla cardíaca congestiva
- Alteraciones en la mineralización ósea 2
El hiperparatiroidismo secundario en ERC se desarrolla por múltiples factores:
- Hipocalcemia
- Deficiencia de 1,25-dihidroxicolecalciferol
- Retención de fosfato
- Disminución de receptores de vitamina D (VDR) y receptores sensores de calcio (CaR) en las glándulas paratiroideas 2
Situaciones especiales que alteran la relación calcio-PTH
Deficiencia de magnesio
- La hipomagnesemia puede causar hipocalcemia con secreción alterada de PTH 3
- En pacientes con hipocalcemia por hipomagnesemia, se observa:
- Ausencia completa de liberación de PTH ante estímulos hipocalcémicos
- Normalización rápida del calcio plasmático tras la reposición de magnesio
- Restauración de la respuesta normal de PTH a la hipocalcemia después de corregir la deficiencia de magnesio 3
Insuficiencia paratiroidea relativa
- Puede ocurrir hipocalcemia incluso con niveles normales de PTH después de tiroidectomía total 4
- Factores de riesgo independientes para hipocalcemia con PTH normal post-tiroidectomía:
- Concentración sérica de calcio preoperatorio baja
- Disminución de PTH ≥50% respecto al valor preoperatorio 4
- La insuficiencia paratiroidea relativa parece ser el mecanismo principal de hipocalcemia post-tiroidectomía, incluso en pacientes con concentraciones normales de PTH postoperatoria 4
Hipercalcemia previa
- Un período sostenido de hipercalcemia resulta en una disminución de la respuesta de PTH a la hipocalcemia posterior 1
- La hipercalcemia prolongada reduce la eficiencia de la relación sigmoidal PTH-calcio, alterando la capacidad de respuesta de las glándulas paratiroideas 1
Manejo de la hipocalcemia según niveles de PTH
Hipocalcemia con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)
- En pacientes con ERC:
- Mantener el calcio sérico dentro del rango normal, preferiblemente hacia el límite inferior (8.4-9.5 mg/dL) en ERC estadio 5 5
- Tratar la hipocalcemia si es sintomática O si la PTH intacta está por encima del rango objetivo para el estadio de ERC 5
- Utilizar sales de calcio (carbonato de calcio) y/o esteroles orales de vitamina D 5
- Monitorizar calcio y fósforo séricos al menos cada 3 meses 5
Hipocalcemia con PTH normal o baja
- La hipocalcemia con niveles normales de PTH puede indicar insuficiencia paratiroidea relativa 6, 4
- El tejido paratiroideo restante está sujeto a un estímulo máximo por la hipocalcemia, manteniendo valores de PTH en rango normal pero insuficientes para restablecer niveles normales de calcio sérico 6
- En estos casos, el término "hipoparatiroidismo" podría reemplazarse por "insuficiencia paratiroidea" 6
Recomendaciones para el tratamiento de la hipocalcemia
Hipocalcemia sintomática (parestesias, tetania, convulsiones, laringoespasmo):
Hipocalcemia crónica asintomática:
- Suplementación oral de calcio con carbonato de calcio (contiene 40% de calcio elemental) 5
- Dosis: 1000-2000 mg de calcio elemental diario en dosis divididas 5
- Añadir suplementación de vitamina D para mejorar la absorción de calcio (colecalciferol 800-1000 UI diarias) 5
- Objetivo: nivel sérico de 25-hidroxivitamina D mayor de 30 ng/mL 5
Monitorización:
- Niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio
- Función renal
- Relación calcio/creatinina en orina para evaluar hipercalciuria 5
Consideraciones especiales en ERC
- Las guías KDIGO 2017 sugieren un enfoque individualizado para el tratamiento de la hipocalcemia leve y asintomática, especialmente en presencia de terapia con calcimiméticos 2
- La hipocalcemia significativa o sintomática debe ser tratada 2
- Se debe considerar que elevaciones moderadas de PTH pueden representar una respuesta adaptativa apropiada a la disminución de la función renal 2
La comprensión de la compleja relación entre calcio y PTH es fundamental para el manejo adecuado de los trastornos del metabolismo mineral en diversas condiciones clínicas, especialmente en la enfermedad renal crónica donde estos desequilibrios son frecuentes y tienen importantes implicaciones para la morbilidad y mortalidad.