What causes autoimmune ataxia?

Causas de Ataxia Autoinmune

La ataxia autoinmune es causada principalmente por anticuerpos dirigidos contra células de Purkinje cerebelosas, canales de calcio voltaje-dependientes, y otros antígenos neuronales de superficie, que pueden ser paraneoplásicos o no paraneoplásicos en su origen. 1

Clasificación Etiológica

Ataxia Autoinmune No Paraneoplásica

• Anticuerpos contra antígenos intracelulares:

  • Anti-GAD65 (glutamato descarboxilasa)
  • Anti-Homer3
  • Anti-Nb (AP3B2)
  • Anti-MAP1B (PCA-2)
  • Anti-neurochondrina 2, 3

• Anticuerpos contra antígenos de superficie celular:

  • Anti-CASPR2 (identificado en 10% de pacientes con ataxia idiopática) 2
  • Anti-DNER (receptor delta/notch-like de factor de crecimiento epidermal)
  • Anti-mGluR1 (receptor metabotrópico de glutamato 1)
  • Anti-Homer-3
  • Anti-septina-5 3

• Otras causas no paraneoplásicas:

  • Ataxia por gluten (anticuerpos antigliadina con reactividad cruzada con antígenos cerebelosos)
  • Ataxia postinfecciosa
  • Ataxia autoinmune cerebelosa primaria 4

Ataxia Autoinmune Paraneoplásica

• Anticuerpos contra antígenos intracelulares:

  • Anti-Yo (PCA-1): asociado principalmente con cáncer de ovario y mama, pero también con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
  • Anti-Hu (ANNA-1): asociado principalmente con CPCP (>90% de casos)
  • Anti-Ri (ANNA-2)
  • Anti-Ma1/2
  • Anti-CV2/CRMP5
  • Anti-anfifisina 2, 3

• Anticuerpos contra canales iónicos:

  • Anti-VGCC (canales de calcio voltaje-dependientes): asociados con síndrome miasténico de Lambert-Eaton y degeneración cerebelosa paraneoplásica 2

Mecanismos Patogénicos

1. Ruptura de la barrera hematoencefálica (BHE):

   • Permite la entrada de anticuerpos patogénicos o linfocitos al cerebelo
   • En degeneración cerebelosa paraneoplásica, anticuerpos anti-GRP78 pueden alterar la BHE permitiendo la penetración de anticuerpos anti-VGCC al cerebelo 4

2. Mimetismo molecular:

   • La respuesta autoinmune periférica reacciona de forma cruzada con antígenos similares en el cerebelo 4

3. Mecanismos mediados por células T:

   • La mayoría de los síndromes paraneoplásicos que afectan al SNC son mediados por células T 2
   • Los anticuerpos pueden ser diagnósticos pero no siempre patogénicos 2

Manifestaciones Clínicas

• Ataxia de inicio subagudo que progresa durante semanas a meses
• Dismetría
• Disdiadococinesia
• Temblor intencional
• Disartria
• Nistagmo y otras anomalías oculomotoras
• Ataxia de la marcha con base amplia 3

Diagnóstico

Evaluación Inicial

• RM cerebral sin contraste: modalidad de imagen inicial de elección para evaluar ataxia 2, 5
  • Superior a TC para visualizar fosa posterior
  • Detecta atrofia parenquimatosa, distorsión arquitectónica o cambios parenquimatosos leves

Estudios Adicionales

• RM cerebral con contraste: si se sospecha causa inflamatoria o neoplásica 2
• Punción lumbar: análisis de LCR para detectar inflamación
• Pruebas serológicas: detección de anticuerpos onconeurales y no onconeurales
• Evaluación para neoplasias ocultas: especialmente cáncer de pulmón de células pequeñas, mama, ovario
• Técnicas de RM avanzadas:
  • Imágenes potenciadas en difusión (DWI)
  • Imágenes ponderadas de susceptibilidad 2, 5

Tratamiento

1. Inmunoterapia aguda:

   • Inmunoglobulina intravenosa
   • Plasmaféresis
   • Corticosteroides 3

2. Inmunosupresión a largo plazo:

   • Rituximab en casos recurrentes 3

3. Tratamiento dirigido al cáncer:

   • La respuesta a la terapia para CPCP afecta favorablemente el curso del síndrome paraneoplásico 2

4. Consideraciones especiales:

   • El síndrome anti-Yo puede responder a IgIV si se administra dentro del primer mes de inicio 2
   • En el síndrome anti-Hu, la inmunoterapia combinada con IgIV, metilprednisolona y ciclofosfamida puede estabilizar transitoriamente el síndrome paraneoplásico 2

Pronóstico

• El pronóstico neurológico es mejor si la inmunoterapia se inicia temprano 3
• A diferencia de las ataxias hereditarias, la ataxia autoinmune es potencialmente tratable 1
• La disfunción neurológica puede ser reversible en algunos pacientes 1

Es fundamental considerar la ataxia autoinmune en el diagnóstico diferencial de ataxias esporádicas, ya que representa una causa potencialmente tratable, a diferencia de las formas hereditarias o degenerativas.