La heparina en dosis profiláctica es contraindicación de trombolisis
La heparina en dosis profiláctica no debe utilizarse dentro de las primeras 24 horas después de la administración de terapia trombolítica, ya que constituye una contraindicación relativa durante este período. 1
Fundamentos de la contraindicación
La administración de heparina profiláctica después de trombolisis conlleva importantes consideraciones de seguridad:
- La terapia trombolítica por sí sola aumenta el riesgo de hemorragia, y la adición de heparina, incluso en dosis profilácticas, puede incrementar significativamente este riesgo
- Las guías del American College of Chest Physicians establecen claramente que la heparina profiláctica no debe utilizarse dentro de las primeras 24 horas después de la administración de trombolíticos 1
- Este período de espera es crucial para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves, especialmente hemorragia intracraneal
Uso apropiado de la profilaxis con heparina después de trombolisis
Para pacientes que han recibido terapia trombolítica, se recomienda seguir este algoritmo:
- Primeras 24 horas post-trombolisis: Evitar completamente la heparina profiláctica
- Después de 24 horas: Evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) y considerar iniciar profilaxis si:
- No hay evidencia de sangrado activo
- Los parámetros de coagulación han regresado a rangos aceptables
- El paciente presenta movilidad reducida
Opciones de profilaxis antitrombótica después del período de 24 horas
Una vez transcurridas las 24 horas post-trombolisis, las opciones incluyen:
- Heparina no fraccionada (HNF): 5,000 unidades subcutáneas cada 8 horas 2
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Enoxaparina 40 mg subcutánea diaria
- Métodos mecánicos: Compresión neumática intermitente (CNI) para pacientes con contraindicaciones para anticoagulación 1
Consideraciones especiales y precauciones
- En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que han recibido trombolisis, la evidencia sugiere que la CNI es preferible como primera línea de profilaxis de TEV 1
- Los pacientes con infartos cerebrales grandes tienen mayor riesgo de transformación hemorrágica, por lo que podría ser prudente retrasar la profilaxis anticoagulante hasta 3-4 días después del evento 2
- El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática aumenta significativamente cuando se combina trombolisis con anticoagulación temprana 1
Monitorización recomendada
Cuando se inicia la heparina profiláctica después del período de 24 horas post-trombolisis:
- Vigilar estrechamente signos de sangrado
- Monitorizar hemoglobina, hematocrito y recuento plaquetario cada 2-3 días
- Estar alerta a signos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
- Evaluar diariamente la necesidad continua de profilaxis antitrombótica
La evidencia científica actual respalda firmemente la necesidad de esperar al menos 24 horas después de la trombolisis antes de iniciar cualquier forma de profilaxis con heparina, priorizando así la seguridad del paciente y minimizando el riesgo de complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales.