La trombólisis no está contraindicada en ACV después de heparina a dosis profilácticas
La administración de trombólisis intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que han recibido dosis profilácticas de heparina no está contraindicada y no se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomática. 1
Evidencia científica
La evidencia más reciente y de mayor calidad proviene de un estudio que analizó 109.291 pacientes tratados con trombólisis intravenosa, de los cuales 1.411 (1,3%) estaban recibiendo dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la prevención de trombosis venosa profunda. Este estudio demostró que:
- No hubo aumento significativo en el riesgo ajustado de hemorragia intracraneal sintomática (OR ajustado: 1,02 [IC 95%: 0,48-2,17]) 1
- No hubo aumento en la mortalidad a los 7 días (OR ajustado: 1,14 [IC 95%: 0,82-1,59]) 1
Recomendaciones para la práctica clínica
Consideraciones sobre la heparina profiláctica
Las guías del American College of Chest Physicians establecen claramente que:
- La heparina profiláctica se define como dosis de heparina no fraccionada (HNF) de 10.000 a 15.000 unidades/día o HBPM de 3.000 a 6.000 UI/día 2
- La heparina profiláctica no debe usarse dentro de las primeras 24 horas después de la administración de terapia trombolítica 2
- Para pacientes con ACV isquémico y movilidad restringida, se sugiere el uso de heparina subcutánea a dosis profiláctica (preferiblemente HBPM sobre HNF) o dispositivos de compresión neumática intermitente 2, 3
Algoritmo de manejo para trombólisis en pacientes con heparina profiláctica
Evaluación del paciente:
- Confirmar que el paciente está recibiendo dosis profilácticas (no terapéuticas) de heparina
- Verificar el tiempo desde la última dosis de heparina
- Evaluar otros criterios de elegibilidad para trombólisis
Decisión de trombólisis:
Monitorización post-trombólisis:
- Evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
- Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas
- Cada hora posteriormente 3
- Vigilancia estrecha de signos de hemorragia intracraneal, especialmente en las primeras 12 horas
Puntos importantes a considerar
- La heparina profiláctica y la trombólisis pueden administrarse de forma segura, pero se debe suspender la heparina durante al menos 24 horas después de la trombólisis 2
- La HBPM es preferible a la HNF para profilaxis de trombosis venosa profunda en pacientes con ACV isquémico (Grado 2B) 2, 3
- El uso de aspirina temprana (160-325 mg dentro de las 48 horas) se recomienda para pacientes con ACV isquémico o AIT que no reciben trombólisis 2, 3
Precauciones
- Aunque la evidencia muestra seguridad para la trombólisis en pacientes con dosis profilácticas de heparina, se debe tener precaución en pacientes con factores de riesgo adicionales para hemorragia
- Es importante diferenciar entre dosis profilácticas y terapéuticas de heparina, ya que las dosis terapéuticas sí constituyen una contraindicación para la trombólisis
La evidencia actual respalda que la trombólisis intravenosa puede administrarse de manera segura en pacientes que han recibido dosis profilácticas de heparina, sin un aumento significativo en el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática.