Clasificación de la Angina Inestable
La angina inestable se clasifica principalmente en tres presentaciones principales: angina de reposo (dolor en reposo prolongado, generalmente mayor a 20 minutos), angina de reciente comienzo (menos de 2 meses) de severidad al menos clase III según la Sociedad Cardiovascular Canadiense, y angina progresiva (angina previamente diagnosticada que se ha vuelto más frecuente, prolongada o con umbral más bajo). 1
Presentaciones Principales de la Angina Inestable
La angina inestable forma parte del espectro de los síndromes coronarios agudos (SCA) y representa una fase crítica de la enfermedad coronaria con síntomas y pronóstico variables. Según las guías ACC/AHA, existen tres presentaciones principales:
- Angina de reposo: Dolor anginoso que ocurre en reposo y es prolongado, generalmente mayor a 20 minutos.
- Angina de reciente comienzo: Angina de nueva aparición con al menos severidad clase III según la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS).
- Angina progresiva: Angina previamente diagnosticada que se ha vuelto notablemente más frecuente, de mayor duración o con umbral más bajo (es decir, aumentada en 1 o más clases CCS hasta al menos clase III). 1
Clasificación de Severidad según la Sociedad Cardiovascular Canadiense
La severidad de la angina se clasifica según la CCS de la siguiente manera:
- Clase I: La actividad física ordinaria no causa angina. La angina ocurre con esfuerzo extenuante, rápido o prolongado.
- Clase II: Ligera limitación de la actividad ordinaria. La angina ocurre al caminar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas, después de comer, en frío, con viento, bajo estrés emocional o solo durante las primeras horas después de despertar.
- Clase III: Marcada limitación de la actividad física ordinaria. La angina ocurre al caminar 1-2 manzanas en terreno plano o subir un piso de escaleras en condiciones normales.
- Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias - los síntomas anginosos pueden estar presentes en reposo. 1
Causas de la Angina Inestable
Las principales causas de angina inestable incluyen:
- Trombo o tromboembolismo, generalmente originado en placa aterosclerótica rota o erosionada
- Trombo oclusivo, generalmente con vasos colaterales
- Trombo suboclusivo sobre placa preexistente
- Tromboembolismo microvascular distal
- Obstrucción dinámica (espasmo coronario o vasoconstricción)
- Obstrucción mecánica progresiva al flujo coronario
- Inflamación arterial coronaria 1
Estratificación de Riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental para determinar el manejo:
- Alto riesgo: Mortalidad cardiovascular anual >2%. Requiere terapia médica y arteriografía coronaria.
- Riesgo intermedio: Mortalidad cardiovascular anual 1-2%. Terapia médica inicial con evaluación de respuesta.
- Bajo riesgo: Mortalidad cardiovascular anual <1%. Terapia médica inicial. 1
Diagnóstico Diferencial
Es importante distinguir entre:
- Angina típica: Cumple tres características: dolor retroesternal de calidad y duración característica, provocado por esfuerzo o estrés emocional, y aliviado por reposo y/o nitroglicerina.
- Angina atípica: Cumple dos de las características anteriores.
- Dolor torácico no cardíaco: Cumple una o ninguna de las características anteriores. 1
Consideraciones Especiales
Los pacientes con angina inestable en reposo (clase IIIB) pueden subclasificarse según los niveles de troponina en positivos (T+) y negativos (T-), lo que tiene importantes implicaciones pronósticas. Los pacientes T+ tienen un riesgo de muerte e infarto de miocardio a 30 días de hasta 20%, mientras que los pacientes T- tienen un riesgo <2%. 2
La angina inestable no es una enfermedad específica sino un síndrome, análogo a la hipertensión, caracterizado por un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno miocárdico. 1
Tratamiento
El manejo de la angina inestable debe ser agresivo e incluye:
- Terapia antitrombótica: Aspirina, inhibidores P2Y12 y anticoagulación con heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular).
- Terapia anti-isquémica: Nitratos, betabloqueantes y bloqueadores de canales de calcio.
- Estrategia invasiva: La estratificación de riesgo determina el momento de la intervención invasiva.
- Prevención secundaria: Estatinas, control de factores de riesgo y rehabilitación cardíaca. 3
Puntos Clave y Precauciones
- La angina inestable representa una fase crítica de la enfermedad coronaria con pronóstico variable.
- La clasificación adecuada ayuda a determinar el pronóstico y guiar el tratamiento.
- Es fundamental distinguir la angina inestable de otras formas de dolor torácico para un manejo adecuado.
- La presencia de biomarcadores cardíacos elevados (troponinas) indica un mayor riesgo y puede requerir un manejo más agresivo.
- La angina inestable puede progresar rápidamente a infarto de miocardio si no se maneja adecuadamente.