What surgical alternatives are available for epilepsy?

Alternativas Quirúrgicas para la Epilepsia

Para pacientes con epilepsia farmacorresistente, existen múltiples alternativas quirúrgicas que pueden reducir significativamente o eliminar las crisis epilépticas, mejorando la mortalidad, morbilidad y calidad de vida.

Criterios para Considerar Tratamiento Quirúrgico

La epilepsia se considera farmacorresistente cuando no responde a al menos dos medicamentos antiepilépticos adecuados a dosis óptimas 1. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes con epilepsia desarrollan resistencia a los fármacos 2, 3.

Principales Alternativas Quirúrgicas

1. Cirugía Resectiva

• Resección del foco epileptógeno: Ofrece la mayor probabilidad de libertad de crisis (hasta 52% de pacientes permanecen libres de crisis a los 5 años) 1
• Indicaciones óptimas:
  • Epilepsia focal con lesión identificable en resonancia magnética
  • Concordancia entre electroencefalograma (EEG) y estudios de imagen
  • Foco epileptógeno fuera de áreas elocuentes 4
• Limitaciones: No todos los pacientes son candidatos debido a la ubicación del foco en áreas críticas del cerebro o por riesgos quirúrgicos 1

2. Terapias Mínimamente Invasivas

• Terapia térmica intersticial con láser: Alternativa menos invasiva para lesiones bien definidas 2, 5
• Radiocirugía estereotáctica: Opción no invasiva para focos epileptógenos bien localizados 2

3. Neuromodulación

• Estimulación del nervio vago (VNS):

  • Aprobada por la FDA desde 1997 1
  • Implantación de electrodos en el nervio vago izquierdo conectados a un generador de pulsos subcutáneo
  • Aproximadamente 51% de pacientes experimentan reducción de crisis ≥50% 1
  • Incluye función de detección de taquicardia ictal para estimulación automática 1

• Estimulación cerebral profunda (DBS):

  • Núcleo anterior del tálamo (ANT): Principal objetivo para epilepsia del lóbulo temporal, con reducción media de crisis del 60.8% 6
  • Núcleo centromediano del tálamo (CMT): Objetivo primario para crisis generalizadas, con reducción media de crisis del 73.4% 6
  • Formación hipocampal: Alternativa para epilepsia bitemporal, con reducción media de crisis del 67.8% 6
  • La eficacia mejora con el tiempo, mostrando hasta 75% de reducción a los 5 años 6

• Neuroestimulación responsiva: Sistema que detecta actividad epiléptica y aplica estimulación eléctrica 2, 7

4. Cirugía Paliativa

• Callosotomía del cuerpo calloso: Opción para pacientes con crisis generalizadas severas no candidatos a cirugía resectiva 3, 7
• Hemisferotomía funcional: Para epilepsia multilobar farmacorresistente, especialmente en niños 1

Evaluación Prequirúrgica

• Estudios de neuroimagen:

  • Resonancia magnética estructural
  • PET con [18F]FDG: Detecta áreas de hipometabolismo que pueden ser más extensas que las lesiones visibles en RM 1
  • SPECT ictal: Ayuda a localizar el foco epileptógeno 1, 4

• Monitorización con video-EEG: Fundamental para correlacionar las crisis con la actividad eléctrica cerebral 4

• Evaluación neuropsicológica: Para valorar funciones cognitivas y predecir posibles déficits postquirúrgicos 1

Selección de Candidatos Quirúrgicos

Los mejores candidatos para cirugía resectiva son:

1. Pacientes con lesión discreta en RM y resultados concordantes en video-EEG
2. Pacientes con esclerosis hipocampal unilateral
3. Pacientes con displasia cortical focal y resultados concordantes en video-EEG
4. Pacientes con epilepsia del lóbulo temporal sin lesión visible en RM pero con dos o más resultados consistentes en evaluaciones prequirúrgicas 4

Consideraciones Especiales

• En síndromes específicos como Esclerosis Tuberosa, Síndrome de Sturge-Weber, Síndrome de Lennox-Gastaut, Hemimegalencefalia y Encefalitis de Rasmussen, las técnicas de imagen funcional como PET y SPECT son particularmente útiles para guiar el tratamiento quirúrgico 1

• La evidencia de Clase I demuestra la superioridad de la cirugía resectiva frente a la terapia médica tanto en control de crisis como en calidad de vida 2

Efectos Secundarios y Complicaciones

• Estimulación cerebral profunda: Parestesias, efectos transitorios sobre el estado de ánimo y la memoria, riesgo de infección en el sitio de implantación 6

• Cirugía resectiva: Riesgos quirúrgicos habituales, posibles déficits neurológicos dependiendo de la localización 1