How long should anticoagulation be maintained in a patient presenting with a subclinical acute coronary syndrome?

Duración de la Anticoagulación en Pacientes con SCASEST

La anticoagulación parenteral en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) debe suspenderse inmediatamente después del procedimiento invasivo.

Manejo Antitrombótico en SCASEST

Anticoagulación Parenteral

• La anticoagulación está recomendada para todos los pacientes con SCASEST además de la terapia antiplaquetaria (Clase I, Nivel A) 1
• La selección del anticoagulante debe basarse en el riesgo isquémico y hemorrágico, así como en el perfil de eficacia-seguridad del agente elegido (Clase I, Nivel C) 1
• Duración de la anticoagulación parenteral:
  • Se debe considerar la discontinuación inmediata de la anticoagulación parenteral después del procedimiento invasivo (Clase IIa, Nivel C) 1
  • No se recomienda el uso cruzado de heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular (Clase III, Nivel B) 1

Opciones de Anticoagulantes:

• Heparina no fraccionada (HNF) está recomendada (Clase I, Nivel C) 1
• En pacientes pretratados con enoxaparina subcutánea, se debe considerar continuar con enoxaparina (Clase IIa, Nivel B) 1
• Bivalirudina (0,75 mg/kg en bolo, seguido de 1,75 mg/kg/h hasta 4 horas después del procedimiento) puede considerarse como alternativa a la HNF (Clase IIb, Nivel A) 1

Terapia Antiplaquetaria Posterior

Una vez finalizada la anticoagulación parenteral, el manejo antitrombótico debe continuar con terapia antiplaquetaria:

• En pacientes con SCASEST tratados con implantación de stent coronario, se recomienda DAPT (doble antiagregación plaquetaria) con un inhibidor P2Y12 más aspirina durante 12 meses, a menos que existan contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado (Clase I, Nivel A) 1
• En pacientes con alto riesgo de sangrado (PRECISE-DAPT ≥25), se debe considerar la discontinuación de la terapia con inhibidor P2Y12 después de 6 meses (Clase IIa, Nivel B) 1
• Para pacientes que han tolerado DAPT sin complicaciones hemorrágicas, puede considerarse la continuación de DAPT por más de 12 meses (Clase IIb, Nivel A) 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Alto Riesgo Isquémico:

• En pacientes con infarto de miocardio y alto riesgo isquémico que han tolerado DAPT sin complicaciones hemorrágicas, ticagrelor 60 mg dos veces al día por más de 12 meses puede ser preferible a clopidogrel o prasugrel (Clase IIb, Nivel B) 1

Pacientes que Requieren Anticoagulación Oral:

• En pacientes con SCASEST que también requieren anticoagulación oral (como aquellos con fibrilación auricular), después de un corto período de triple terapia (hasta 1 semana desde el evento agudo), se recomienda terapia dual como estrategia predeterminada usando un NOAC a la dosis recomendada para prevención de ictus y un único agente antiplaquetario oral (preferiblemente clopidogrel) 1

Estrategias para Reducir el Riesgo de Sangrado

• Ajustar dosis de anticoagulante según peso corporal y función renal
• Preferir acceso radial como vía vascular predeterminada
• Considerar inhibidores de la bomba de protones en pacientes con DAPT con riesgo elevado de sangrado gastrointestinal
• Evitar el pretratamiento con inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes cuya anatomía coronaria no es conocida 1

La decisión sobre la duración de la anticoagulación parenteral y la posterior terapia antiplaquetaria debe basarse en una evaluación individualizada del riesgo isquémico frente al riesgo hemorrágico, siguiendo las recomendaciones de las guías actuales para optimizar los resultados en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida.