Manejo de la Elevación Significativa de ST
El manejo de la elevación significativa del segmento ST requiere reperfusión inmediata mediante intervención coronaria percutánea (ICP) primaria si está disponible en menos de 120 minutos desde el diagnóstico, o fibrinólisis si no es posible realizar ICP en ese tiempo. 1
Diagnóstico inicial
La elevación del segmento ST se considera sugestiva de oclusión coronaria aguda en los siguientes casos:
- Al menos dos derivaciones contiguas con elevación del segmento ST ≥2.5 mm en hombres <40 años
- ≥2 mm en hombres ≥40 años
- ≥1.5 mm en mujeres en derivaciones V2-V3
- ≥1 mm en otras derivaciones 1
En pacientes con infarto inferior, se recomienda registrar derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) para identificar infarto ventricular derecho concomitante.
Estrategia de reperfusión
Evaluación inmediata:
- Realizar ECG de 12 derivaciones e interpretarlo en los primeros 10 minutos del contacto médico inicial 2
- Iniciar monitorización ECG continua para detectar arritmias potencialmente mortales
- Establecer acceso venoso
- Obtener muestras de sangre para determinación de troponinas y CK-MB
Elección de estrategia:
- ICP primaria: estrategia preferida si puede realizarse en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de IAMCEST 1, 2
- Fibrinólisis: si la ICP no puede realizarse dentro de los 120 minutos desde el diagnóstico 1, 2
Consideraciones especiales:
- En caso de inestabilidad hemodinámica o síntomas persistentes, la arteria responsable del infarto debe abrirse independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas 1
- En pacientes con paro cardíaco y elevación del ST en el ECG post-reanimación, debe realizarse una estrategia de ICP primaria 1
Tratamiento farmacológico inicial
Antiagregantes:
- Aspirina: 162-325 mg (masticable o no recubierta) inmediatamente al diagnóstico 2, 3
- Inhibidor P2Y12: administrar dosis de carga lo antes posible 2
- Clopidogrel 600 mg
- Prasugrel 60 mg
- Ticagrelor 180 mg
Anticoagulación:
Para ICP primaria:
- Heparina no fraccionada (bolo IV ajustado al peso seguido de infusión)
- Enoxaparina (preferible sobre heparina no fraccionada)
- Bivalirudin como alternativa 2
Para fibrinólisis:
- Enoxaparina (heparina no fraccionada como alternativa)
- Aspirina y clopidogrel 1
Manejo post-reperfusión
Después de fibrinólisis:
- Transferir inmediatamente a un centro con capacidad de ICP 1, 2
- Realizar angiografía e ICP del vaso culpable entre 2-24 horas después de una fibrinólisis exitosa 1, 2
- Si la fibrinólisis fracasa (<50% de resolución del segmento ST a los 60-90 minutos), realizar ICP de rescate inmediatamente 1, 2
Después de ICP primaria:
- Monitorización durante al menos 24 horas 1
- En pacientes no complicados, considerar alta temprana (48-72 horas) 1
Tratamiento a largo plazo
- Aspirina: 81 mg diarios indefinidamente 2
- Inhibidor P2Y12: continuar durante 1 año después de la colocación del stent 2
- Clopidogrel 75 mg diario
- Prasugrel 10 mg diario
- Ticagrelor 90 mg dos veces al día
- Betabloqueantes: iniciar en los primeros días si no hay contraindicaciones 2
- IECA: iniciar en las primeras 24 horas para pacientes con infarto anterior, congestión pulmonar o FEVI <40% 2
- Estatinas de alta intensidad: iniciar lo antes posible 2
Consideraciones importantes
Tiempo crítico: El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión es crucial. Un tiempo síntoma-balón ≥180 minutos se asocia con mayores eventos cardíacos adversos intrahospitalarios (OR 2.3, IC 95% 1.1-5.2) 4
Diagnóstico diferencial: La elevación del ST puede tener múltiples causas además del infarto, como pericarditis, aneurisma por infarto previo, espasmo coronario, anomalías de conducción y repolarización precoz 1. Es importante realizar un diagnóstico correcto, pero ante la duda en un contexto clínico adecuado, es más seguro asumir que se trata de una oclusión coronaria 1
Notificación prehospitalaria: La activación del equipo de cateterismo cardíaco desde el ámbito prehospitalario reduce significativamente los tiempos puerta-balón (40.4 vs 75.6 minutos, p<0.001) 5
IAMCEST transitorio: Los pacientes con elevación del ST que se resuelve completamente antes de la terapia de reperfusión también deben ser evaluados con angiografía temprana, ya que suelen tener mejor pronóstico pero requieren intervención 6
El manejo rápido y adecuado de la elevación significativa del segmento ST es esencial para reducir la morbimortalidad. La estrategia de reperfusión debe seleccionarse según la disponibilidad de recursos y el tiempo desde el inicio de los síntomas, priorizando siempre la apertura más rápida posible de la arteria coronaria ocluida.