Manejo del Síndrome Ictérico Grave
El tratamiento del síndrome ictérico grave debe iniciarse con corticosteroides a dosis altas (≥1 mg/kg) por vía intravenosa lo antes posible, especialmente en casos de hepatitis autoinmune aguda severa, considerando simultáneamente la evaluación para trasplante hepático.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Estudios de laboratorio esenciales:
- Bilirrubina total y directa
- Transaminasas (AST, ALT)
- Fosfatasa alcalina y GGT
- Tiempo de protrombina/INR
- Albúmina sérica
- Hemograma completo
- Electrolitos y función renal
Estudios de imagen:
- Ultrasonido abdominal como primera línea para evaluar obstrucción biliar, parénquima hepático y esplenomegalia
Pruebas específicas según sospecha:
- Autoanticuerpos (ANA, SMA, anti-LKM1, anti-LC1) para hepatitis autoinmune
- Serología viral para hepatitis virales
- Niveles de alcohol en sangre y marcadores de consumo crónico
Manejo Específico según Etiología
1. Hepatitis Autoinmune Aguda Severa
- Iniciar corticosteroides a dosis altas (≥1 mg/kg/día) preferentemente por vía intravenosa 1
- Considerar profilaxis antibiótica y antifúngica debido al riesgo de infecciones 1
- Evaluar respuesta mediante bilirrubina sérica y MELD-Na a los 7 días
- Si no hay mejoría en 7 días, considerar trasplante hepático urgente 1
2. Hepatitis Alcohólica Severa
- La abstinencia de alcohol es la piedra angular del tratamiento 1, 2
- Soporte nutricional con 1-1.5g proteína/kg y 30-40 kcal/kg diarios 2
- En casos severos: metilprednisolona 32mg diarios si no hay contraindicaciones 2
- Alternativa: pentoxifilina 400mg tres veces al día si los esteroides están contraindicados 2
- Vigilar estrechamente por infecciones, que pueden precipitar insuficiencia renal aguda 1
3. Hepatitis B Aguda Severa
- Pacientes con ALT >2 veces lo normal y ADN VHB >20,000 UI/ml deben recibir tratamiento 1
- Pacientes con brotes ictéricos deben ser tratados inmediatamente 1
- Opciones de tratamiento: PegIFN-α, adefovir o entecavir 1
- Monitorizar niveles de ADN VHB cada 12-24 semanas durante el tratamiento 1
4. Colestasis Severa
- Ácido ursodesoxicólico 8-10 mg/kg/día puede ser beneficioso en colestasis 3
- Evaluar necesidad de drenaje biliar si hay obstrucción
Monitorización y Criterios de Gravedad
Parámetros a monitorizar:
- Nivel de conciencia (encefalopatía)
- Función renal (creatinina, BUN)
- Coagulopatía (INR)
- Bilirrubina sérica
- Puntuación MELD o MELD-Na
Criterios de mal pronóstico:
- Falta de mejoría en bilirrubina sérica o MELD-Na a los 7 días 1
- Desarrollo de encefalopatía hepática
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
- Insuficiencia renal aguda
Manejo de Complicaciones
Encefalopatía hepática:
- Lactulosa 25-30 ml cada 1-2 horas hasta producir evacuaciones, luego ajustar dosis
- Rifaximina 550 mg dos veces al día como adyuvante
Infecciones:
- Alto índice de sospecha, ya que la fiebre puede estar ausente 1
- Cultivos de sangre, orina y líquido ascítico
- Antibióticos de amplio espectro si se sospecha infección
Insuficiencia renal aguda:
- Evitar nefrotóxicos, incluidos medios de contraste 1
- Mantener volumen intravascular adecuado
- Considerar albúmina IV en casos de síndrome hepatorrenal
Coagulopatía:
- Vitamina K 10 mg IV diariamente por 3 días
- Plasma fresco congelado solo para sangrado activo o procedimientos invasivos
Consideraciones para Trasplante Hepático
- Evaluar tempranamente para trasplante en casos de falla hepática aguda
- Considerar trasplante si no hay mejoría con tratamiento médico óptimo en 7 días 1
- La presencia de encefalopatía hepática no contraindica el uso de corticosteroides, pero indica necesidad de evaluación para trasplante 1
Errores comunes a evitar
- Retrasar el inicio de corticosteroides en hepatitis autoinmune aguda severa
- No considerar el trasplante hepático tempranamente en casos que no responden al tratamiento
- Subestimar el riesgo de infecciones en pacientes con ictericia grave
- No reconocer la colestasis postoperatoria benigna, que puede resolverse espontáneamente 4
- Confundir ictericia por lactancia materna prolongada con patologías más graves en neonatos 5
El manejo del síndrome ictérico grave requiere un enfoque multidisciplinario con hepatólogos, intensivistas y, cuando sea necesario, cirujanos de trasplante. La identificación temprana de la etiología y la intervención oportuna son cruciales para mejorar el pronóstico.