Manejo de la Ictericia
La ecografía abdominal es el estudio inicial de elección para la evaluación de pacientes con ictericia, seguida de pruebas de laboratorio específicas para determinar si la hiperbilirrubinemia es conjugada o no conjugada, lo que guiará el manejo posterior. 1
Evaluación Inicial
Estudios de Laboratorio Esenciales
- Perfil hepático completo:
- Bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta)
- AST/ALT (relación >1.5 sugiere enfermedad alcohólica hepática) 1
- Fosfatasa alcalina y GGT (elevadas en colestasis)
- Albúmina y tiempo de protrombina/INR (función sintética)
- Hemograma completo: Para evaluar hemólisis o infección
- Análisis de orina: Presencia de bilirrubina indica hiperbilirrubinemia conjugada 2
Estudios de Imagen
Ecografía abdominal: Estudio inicial recomendado por el Colegio Americano de Gastroenterología para detectar dilatación de vías biliares, cálculos, masas hepáticas o signos de cirrosis 1
- Sensibilidad 65-95% para cirrosis
- Sensibilidad 32-100% y especificidad 71-97% para obstrucción biliar
Estudios adicionales según hallazgos iniciales:
- TC abdominal con contraste: Si se sospecha malignidad o proceso inflamatorio
- ColangioRM: Para mejor visualización de la vía biliar cuando se sospecha obstrucción
- CPRE: Reservada para intervención terapéutica, no como método diagnóstico inicial 1
Algoritmo de Manejo según Tipo de Ictericia
1. Ictericia Obstructiva (Hiperbilirrubinemia Conjugada + Dilatación de Vías Biliares)
- Causas comunes: Coledocolitiasis (13-16%), tumores, estenosis biliares 1
- Manejo:
- Si hay cálculos: CPRE con esfinterotomía
- Si hay tumor: Evaluación para resección quirúrgica o stent biliar
- Si hay colangitis: Antibióticos de amplio espectro + descompresión biliar urgente
2. Ictericia Hepatocelular (Hiperbilirrubinemia Mixta sin Dilatación de Vías)
- Causas comunes: Hepatitis viral, hepatitis alcohólica, hepatitis inducida por medicamentos, cirrosis
- Manejo:
- Hepatitis alcohólica severa (DF Maddrey >32 o MELD >20):
- Hepatitis viral: Tratamiento específico según virus identificado
- Hepatitis inducida por medicamentos: Suspensión del agente causal
3. Ictericia Prehepática (Hiperbilirrubinemia No Conjugada)
- Causas comunes: Hemólisis, síndrome de Gilbert
- Manejo:
- Tratamiento de la causa subyacente de hemólisis
- Síndrome de Gilbert: no requiere tratamiento específico
Consideraciones Especiales
Ictericia en Recién Nacidos
- Evaluación sistemática del riesgo de hiperbilirrubinemia severa
- Medición de bilirrubina transcutánea o sérica total en todos los recién nacidos con ictericia en las primeras 24 horas 3
- Lactancia materna frecuente (8-10 veces en 24 horas) para disminuir el riesgo 3
Ictericia en Viajeros
- Considerar causas infecciosas como leptospirosis, hepatitis viral, fiebre amarilla
- Realizar pruebas específicas según área geográfica visitada 1
Puntos Clave y Precauciones
- La ictericia clínica se hace evidente cuando la bilirrubina sérica supera los 2.5-3 mg/dL 4, 5
- La estimación visual de la gravedad de la ictericia no es confiable, especialmente en pacientes con piel oscura 3
- Evitar fármacos nefrotóxicos, incluidos diuréticos, en pacientes con hepatitis alcohólica 1
- Si la ictericia persiste más de 2 semanas en recién nacidos, es necesario medir la bilirrubina directa para descartar ictericia colestásica 3
- Cuando los estudios de imagen y laboratorio no revelan la causa, puede ser necesaria una biopsia hepática 1, 5
El manejo adecuado de la ictericia requiere un enfoque sistemático que comience con la determinación de si la hiperbilirrubinemia es conjugada o no conjugada, seguido de estudios de imagen apropiados para identificar la causa subyacente, lo que permitirá implementar el tratamiento específico y mejorar los resultados del paciente.