What is the management approach for a patient presenting with jaundice?

Manejo de la Ictericia

El ultrasonido abdominal es la prueba diagnóstica inicial de elección para pacientes que presentan ictericia, seguido de TC o RM con CPRM según los hallazgos iniciales y la sospecha clínica 1.

Evaluación Inicial

Historia Clínica Dirigida

• Consumo de alcohol (>40g/día durante más de 6 meses) 1
• Uso de medicamentos o hierbas medicinales 1
• Antecedentes de enfermedad hepática o biliar
• Presencia de dolor abdominal, fiebre o pérdida de peso

Laboratorio Esencial

• Perfil hepático completo:
  • Bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta)
  • AST, ALT (relación AST/ALT >1.5 sugiere hepatitis alcohólica) 1
  • Fosfatasa alcalina y GGT
  • Albúmina, tiempo de protrombina e INR
• Hemograma completo
• Pruebas de función renal

Categorización de la Hiperbilirrubinemia

1. Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta):

   • Hemólisis
   • Síndrome de Gilbert
   • Reabsorción de hematomas

2. Hiperbilirrubinemia conjugada (directa):

   • Obstrucción biliar
   • Hepatitis
   • Cirrosis
   • Enfermedad hepática alcohólica
   • Lesión hepática inducida por medicamentos

Algoritmo Diagnóstico por Imágenes

Paso 1: Ultrasonido Abdominal

• Indicado como primera línea en todos los pacientes con ictericia 1
• Evalúa:
  • Dilatación de vías biliares (sensibilidad 32-100%, especificidad 71-97%) 1
  • Cálculos en vesícula y vía biliar (sensibilidad 22.5-75% para coledocolitiasis) 1
  • Cambios morfológicos hepáticos (nodularidad, sugestiva de cirrosis)
  • Masas hepáticas o pancreáticas

Paso 2: Según hallazgos del ultrasonido

• Si hay dilatación de vías biliares (obstrucción):

  • TC abdominal con contraste IV: Evalúa masas pancreáticas o hepáticas
  • RM con CPRM: Mejor para caracterizar estenosis biliares y coledocolitiasis

• Si no hay dilatación de vías biliares (no obstructiva):

  • Considerar causas hepatocelulares o metabólicas
  • RM abdominal: Para evaluar enfermedad parenquimatosa hepática 1
  • TC abdominal: Útil para evaluar cambios de fibrosis temprana o cirrosis 1

Paso 3: Procedimientos invasivos (si es necesario)

• CPRE: Terapéutica en obstrucción biliar confirmada
• USE: Para lesiones pequeñas o coledocolitiasis no visualizada en otros estudios
• Biopsia hepática: Cuando la causa permanece sin diagnóstico después de estudios no invasivos 1, 2

Manejo Específico según Etiología

Ictericia Obstructiva

• Coledocolitiasis: CPRE con esfinterotomía y extracción de cálculos
• Tumores: Evaluación oncológica y descompresión biliar (stent)
• Estenosis biliares: Dilatación endoscópica o quirúrgica según etiología

Ictericia No Obstructiva

• Hepatitis alcohólica severa (Maddrey >32 o MELD >20):

  • Abstinencia absoluta de alcohol 1
  • Evaluación de infecciones (cultivos de sangre, orina y ascitis) 1
  • Soporte nutricional (1-1.5g proteína/kg y 30-40 kcal/kg) 1
  • Metilprednisolona 32mg/día en ausencia de contraindicaciones 1
  • Pentoxifilina 400mg tres veces al día como alternativa 1

• Hepatitis viral: Tratamiento específico según etiología

• Hepatitis medicamentosa: Suspensión del fármaco causal

Puntos Clave y Precauciones

• Un calibre normal del conducto biliar común en ultrasonido tiene un valor predictivo negativo del 95-96% para coledocolitiasis 1
• La ictericia en pacientes con enfermedad hepática alcohólica indica descompensación y es un signo ominoso 1
• Evitar fármacos nefrotóxicos, incluidos diuréticos, en pacientes con hepatitis alcohólica 1
• La presencia de SIRS al ingreso aumenta el riesgo de falla multiorgánica 1
• La estimación visual de la ictericia es poco fiable, especialmente en pacientes con pigmentación oscura 3
• La ictericia que persiste más de 2 semanas requiere medición de bilirrubina directa para descartar ictericia colestásica 3

El manejo adecuado de la ictericia requiere un enfoque sistemático basado en la diferenciación entre causas obstructivas y no obstructivas, utilizando primero métodos no invasivos para guiar las decisiones terapéuticas posteriores.