What are the diagnostic criteria and treatment options for infective endocarditis?

Criterios de Endocarditis Infecciosa

El diagnóstico de endocarditis infecciosa (EI) se establece mediante los Criterios de Duke Modificados, que clasifican los casos como "definitivos", "posibles" o "rechazados" según la presencia de criterios mayores y menores específicos. 1

Criterios de Duke Modificados

Criterios Mayores

1. Hemocultivos positivos para EI:

   • Microorganismos típicos de EI en 2 hemocultivos separados:
     • Streptococcus viridans, Streptococcus bovis
     • Grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
     • Staphylococcus aureus (tanto adquirido en la comunidad como nosocomial)
     • Enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario
   • Microorganismos consistentes con EI en hemocultivos persistentemente positivos:
     • Al menos 2 hemocultivos positivos obtenidos con 12 horas de diferencia
     • Todos los 3 o la mayoría de 4 hemocultivos separados (con el primero y último obtenidos con al menos 1 hora de diferencia)
   • Un solo hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG fase I >1:800

2. Evidencia de compromiso endocárdico:

   • Ecocardiograma positivo para EI:
     • Vegetación oscilante en válvula o estructuras de soporte
     • Absceso
     • Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
     • Nueva regurgitación valvular

Criterios Menores

1. Predisposición: condición cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas
2. Fiebre: temperatura ≥38°C
3. Fenómenos vasculares: émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide
5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor o evidencia serológica de infección activa con organismo compatible con EI

Diagnóstico Definitivo de EI

• Criterios patológicos:

  • Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de vegetación, émbolo o absceso
  • Lesiones patológicas: vegetación o absceso confirmado por histología mostrando endocarditis activa

• Criterios clínicos:

  • 2 criterios mayores, o
  • 1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
  • 5 criterios menores

Diagnóstico Posible de EI

• 1 criterio mayor y 1 criterio menor, o
• 3 criterios menores

Diagnóstico Rechazado

• Diagnóstico alternativo firme que explique la evidencia de EI
• Resolución del síndrome de EI con antibióticos por ≤4 días
• Sin evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia con terapia antibiótica por ≤4 días
• No cumple criterios para EI posible

Consideraciones Importantes en el Diagnóstico

• La ecocardiografía es fundamental en el diagnóstico, con mayor sensibilidad de la ecocardiografía transesofágica (ETE) que la transtorácica (ETT) 1
• La ETE está recomendada para pacientes con válvulas protésicas, casos clasificados como "posible EI" por criterios clínicos, o EI complicada con absceso paravalvular 1
• En casos de hemocultivos negativos, considerar técnicas serológicas para detectar organismos fastidiosos como Coxiella burnetii, Bartonella, Brucella, Legionella y Tropheryma whipplei 1
• Las técnicas de biología molecular como PCR pueden ser útiles para detectar patógenos no cultivables en tejido valvular 1

Avances en los Criterios Diagnósticos

Los Criterios de Duke han evolucionado desde su publicación original en 1994 2, con modificaciones importantes:

• Inclusión de S. aureus como criterio mayor independientemente de si es adquirido en la comunidad o en el hospital 1
• Incorporación de datos serológicos específicos para establecer agentes etiológicos de endocarditis con cultivos negativos 1
• Mayor peso diagnóstico a los hallazgos ecocardiográficos típicos 1

Limitaciones y Consideraciones Especiales

• La sensibilidad de los criterios puede ser menor en endocarditis de válvula protésica y endocarditis del lado derecho 1
• Los criterios tienen mayor precisión cuando se utilizan al final de la evaluación del paciente, no al inicio 1
• En casos de cultivos negativos, se recomienda consultar con especialistas en enfermedades infecciosas y microbiología 1

La aplicación adecuada de estos criterios diagnósticos permite una identificación temprana y precisa de la EI, lo que es crucial para iniciar el tratamiento oportuno y reducir la mortalidad y morbilidad asociadas a esta grave enfermedad.