What is the treatment for Cushing's syndrome?

Tratamiento del Síndrome de Cushing

El tratamiento de primera línea para el síndrome de Cushing es la resección quirúrgica del tumor causante, con opciones médicas específicas para casos persistentes o no candidatos a cirugía. 1, 2, 3

Diagnóstico y Clasificación

El diagnóstico correcto es fundamental para determinar el tratamiento adecuado:

1. Confirmación bioquímica:

   • Realizar al menos dos pruebas positivas: cortisol libre urinario de 24 horas, cortisol salival nocturno, o prueba de supresión con dexametasona 2
   • Sensibilidad >90% para UFC y LNSC 2

2. Determinación de la causa:

   • Medir ACTH plasmático para distinguir entre:
     • ACTH-dependiente (enfermedad de Cushing o síndrome de ACTH ectópico)
     • ACTH-independiente (causas adrenales) 1

3. Estudios de localización:

   • RM hipofisaria para sospecha de enfermedad de Cushing
   • Muestreo de senos petrosos inferiores para distinguir fuentes hipofisarias de ectópicas
   • TC o RM adrenal para causas adrenales 1, 2

Tratamiento según Etiología

Enfermedad de Cushing (origen hipofisario)

1. Primera línea: Cirugía transesfenoidal

   • Tasas de remisión: 60-80% para microadenomas, menor para macroadenomas 2

2. Persistencia o recurrencia:

   • Segunda cirugía transesfenoidal
   • Terapia médica
   • Radioterapia hipofisaria
   • Adrenalectomía bilateral como último recurso 1, 2

Síndrome de Cushing Adrenal

1. Primera línea: Adrenalectomía unilateral de la glándula afectada

   • Preferentemente por cirugía mínimamente invasiva 1, 2

2. Para secreción autónoma leve de cortisol (MACS):

   • Considerar adrenalectomía en pacientes jóvenes con comorbilidades metabólicas progresivas 1
   • Seguimiento clínico anual para pacientes no tratados quirúrgicamente 1

Síndrome de ACTH Ectópico

1. Primera línea: Resección del tumor primario 2, 4

2. Si no es posible la resección:

   • Terapia médica
   • Adrenalectomía bilateral como opción definitiva 2, 4

Terapia Médica

Indicada para preparación preoperatoria, enfermedad persistente/recurrente o pacientes no candidatos a cirugía:

1. Inhibidores de la esteroidogénesis adrenal:

   • Ketoconazol: 400-1200 mg/día (dosis divididas)

     • Eficacia: ~65% normalización inicial de UFC
     • Efectos adversos: alteraciones GI, elevación enzimas hepáticas, ginecomastia 1

   • Osilodrostat: 2-7 mg/día (dosis divididas)

     • Eficacia: 86% normalización de UFC
     • Efectos adversos: aumento de precursores androgénicos y mineralocorticoides 1

   • Metirapona: 500 mg/día hasta 6 g/día (cada 6-8 horas)

     • Eficacia: ~70% normalización de UFC
     • Efectos adversos: hirsutismo, hipertensión, hipopotasemia 1, 5

2. Fármacos dirigidos a hipófisis:

   • Pasireotida
   • Cabergolina 2, 6

3. Antagonistas del receptor de glucocorticoides:

   • Mifepristona 2

Selección de Terapia Médica

La selección debe basarse en:

• Gravedad de la enfermedad:

  • Enfermedad leve: ketoconazol, osilodrostat, metirapona o cabergolina
  • Enfermedad grave: agentes de acción rápida (osilodrostat, metirapona, ketoconazol) 2

• Factores específicos del paciente:

  • Diabetes: considerar mifepristona
  • Embarazo: considerar metirapona
  • Antecedentes psiquiátricos: evitar mifepristona 2

Monitorización y Manejo de Complicaciones

1. Monitorización del tratamiento:

   • Cortisol libre urinario y cortisol salival nocturno
   • Vigilancia de efectos secundarios específicos:
     • Insuficiencia adrenal
     • Hipopotasemia
     • Función hepática 2

2. Manejo de la hipertensión:

   • Antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) como piedra angular
   • IECA o ARA-II como segunda línea
   • Bloqueadores de canales de calcio como agentes adicionales 2

3. Prevención de eventos tromboembólicos:

   • Profilaxis antitrombótica, especialmente en el período perioperatorio
   • Extender hasta 30 días postoperatorios 1

Consideraciones Especiales

• Insuficiencia adrenal: Todos los tratamientos que disminuyen el cortisol conllevan riesgo de insuficiencia adrenal; educar sobre ajuste de dosis de glucocorticoides en situaciones de estrés 2

• Terapia combinada: Considerar cuando la monoterapia es insuficiente (ketoconazol con metirapona o inhibidor de esteroidogénesis más agente dirigido al tumor) 2

• Prolongación del QTc: Monitorizar con medicamentos como ketoconazol y pasireotida 2

El tratamiento del síndrome de Cushing debe ser individualizado según la etiología, gravedad de la enfermedad y características del paciente, con un enfoque multidisciplinario para optimizar los resultados y minimizar las complicaciones.