What is the indication for mechanical thrombectomy based on the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score?

Indicaciones de Trombectomía Mecánica según la Escala NIHSS

La trombectomía mecánica está indicada para pacientes con oclusión de gran vaso en la circulación anterior independientemente de la puntuación NIHSS, aunque los pacientes con NIHSS ≥6 tienen una recomendación más fuerte (nivel I, evidencia A), mientras que para pacientes con NIHSS <6 puede ser razonable en casos cuidadosamente seleccionados (nivel IIb). 1, 2

Criterios de selección según ventana temporal

Ventana temprana (0-6 horas):

• Edad ≥18 años
• Puntuación mRS previa al ictus de 0-1
• Oclusión causal de la arteria carótida interna o MCA (M1)
• NIHSS ≥6 (recomendación fuerte)
• ASPECTS ≥6
• Inicio del tratamiento dentro de las 6 horas 2

Sin embargo, la trombectomía mecánica puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con:

• NIHSS <6
• mRS previa >1
• ASPECTS <6
• Con oclusión causal de la arteria carótida interna o MCA proximal (M1) 1

Ventana extendida (6-24 horas):

• Para pacientes entre 6-16 horas: recomendación fuerte (nivel I, evidencia A) si cumplen criterios DAWN o DEFUSE 3
• Para pacientes entre 16-24 horas: recomendación razonable (nivel IIa, evidencia B-R) si cumplen criterios DAWN 1, 2

Consideraciones especiales sobre NIHSS

Es importante destacar que:

1. La puntuación NIHSS no debe ser el único factor determinante para ofrecer trombectomía mecánica. Un estudio reciente demostró que la trombectomía es segura y eficaz en pacientes con oclusiones de grandes vasos y puntuaciones NIHSS bajas (<6), asociándose con menor tamaño del infarto y disminución de la mortalidad 3.

2. Un NIHSS ≤10 a las 24 horas post-trombectomía es un fuerte predictor independiente de buen resultado funcional a los 90 días, superando a otros índices de mejora neurológica temprana 4, 5.

3. Para pacientes con NIHSS ≥10, que tienen alta probabilidad de oclusión de gran vaso, la trombectomía se asocia con una mejora clínica intrahospitalaria significativamente mejor, lo que respalda la necesidad de maximizar su utilización 6.

Algoritmo de decisión

1. Evaluar presencia de oclusión de gran vaso mediante neuroimagen

2. Determinar ventana temporal desde el inicio de los síntomas:

   • 0-6 horas: considerar trombectomía independientemente del NIHSS (recomendación más fuerte para NIHSS ≥6)
   • 6-16 horas: aplicar criterios DAWN o DEFUSE 3
   • 16-24 horas: aplicar criterios DAWN

3. Factores adicionales a considerar:

   • Edad del paciente (los pacientes mayores pueden tener peores resultados)
   • Comorbilidades (especialmente enfermedad renal crónica)
   • Estado funcional previo
   • Tamaño del core isquémico y tejido salvable

Precauciones y consideraciones

• La decisión de realizar trombectomía mecánica en pacientes con NIHSS <6 debe ser multifactorial, considerando la presencia de oclusión de gran vaso y el potencial beneficio clínico 3.
• Los pacientes elegibles deben recibir trombolisis intravenosa incluso si se está considerando la trombectomía mecánica 2.
• La evaluación de la respuesta a la trombolisis IV no debe retrasar la angiografía por catéter para trombectomía mecánica 2.
• El objetivo técnico debe ser lograr una reperfusión a grado mTICI 2b/3 lo antes posible 2.