What is the appropriate fluid administration protocol for correcting ketoacidosis?

Protocolo de Administración de Líquidos para la Corrección de Cetoacidosis Diabética

La terapia inicial con líquidos para la cetoacidosis diabética debe comenzar con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a una velocidad de 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora para expandir el volumen intravascular y restaurar la perfusión renal. 1

Protocolo para Adultos

Fase Inicial (1-2 primeras horas)

• Administrar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 15-20 ml/kg/hora (aproximadamente 1-1.5 litros en un adulto promedio) 2, 1
• Objetivo: expandir volumen intravascular y mejorar perfusión tisular y función renal
• No iniciar insulina hasta 1-2 horas después de comenzar la hidratación 1

Fase de Mantenimiento (después de la fase inicial)

• La elección del líquido depende del estado de hidratación, electrolitos séricos y gasto urinario:
  • Si sodio corregido es normal o elevado: NaCl 0.45% a 4-14 ml/kg/hora 2
  • Si sodio corregido es bajo: continuar con NaCl 0.9% a velocidad similar 2
• Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dl: cambiar a dextrosa 5% con NaCl 0.45-0.75% 2, 1
• Corregir déficits estimados dentro de las primeras 24 horas 2
• El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/H₂O/hora 2

Suplementación de Electrolitos

• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico:
  • Si potasio <5.5 mEq/L y hay diuresis adecuada: añadir 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 2, 1
  • Continuar hasta que el paciente esté estable y tolere suplementación oral 2
• Considerar reemplazo de fosfato en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 1

Protocolo para Pacientes Pediátricos (<20 años)

Fase Inicial

• Solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 10-20 ml/kg/hora 2, 1
• En pacientes severamente deshidratados, puede repetirse, pero no exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas de terapia 2
• Precaución: balancear la necesidad de expansión de volumen con el riesgo de edema cerebral 2, 1

Fase de Mantenimiento

• Calcular la terapia de líquidos para reemplazar el déficit de forma uniforme durante 48 horas 2
• NaCl 0.45-0.9% (dependiendo de los niveles de sodio sérico) a una velocidad de 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento de 24 horas (5 ml/kg/hora) 2
• Cuando la glucosa alcanza 250 mg/dl: cambiar a dextrosa 5% con NaCl 0.45-0.75% 2, 1

Suplementación de Electrolitos

• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico:
  • Añadir 20-40 mEq/L de potasio (2/3 KCl o acetato de potasio y 1/3 KPO₄) 2

Monitorización y Ajustes

• Evaluar el progreso mediante:
  • Monitorización hemodinámica (mejora en la presión arterial)
  • Medición de entrada/salida de líquidos
  • Examen clínico 2
• En pacientes con compromiso renal o cardíaco: monitorizar osmolalidad sérica y evaluar frecuentemente el estado cardíaco, renal y mental 2
• En pacientes pediátricos: monitorizar estado mental para identificar rápidamente cambios que puedan indicar complicaciones iatrogénicas 2

Consideraciones Especiales y Pitfalls

• Evitar la administración excesiva de líquidos, que puede contribuir al edema cerebral, especialmente en pacientes pediátricos 1
• No retrasar la resucitación con líquidos antes de la administración de insulina, ya que puede empeorar la acidosis y deshidratación 1
• Estudios recientes sugieren que las soluciones electrolíticas balanceadas pueden resolver la CAD más rápidamente que la solución salina 0.9%, con niveles de bicarbonato post-resucitación significativamente más elevados 3
• Asegurar la adición de dextrosa cuando los niveles de glucosa se aproximan a 250 mg/dl para prevenir hipoglucemia 1
• Monitorizar y reemplazar adecuadamente el potasio para evitar arritmias potencialmente mortales 1

La CAD se considera resuelta cuando los niveles de glucosa son <200 mg/dl, el bicarbonato sérico es ≥18 mEq/L, el pH venoso es >7.3, y la brecha aniónica está normalizada 1.