Manejo de Aneurisma Sacular de 4 mm en Paciente con Cefalea en Trueno Reciente
El paciente con un aneurisma sacular de 4 mm descubierto tras una cefalea en trueno reciente debe someterse a tratamiento definitivo mediante embolización endovascular con coils, que es preferible al clipaje quirúrgico por su menor morbilidad y mortalidad. 1
Evaluación de la Situación Clínica
El caso presenta varias características importantes:
- Cefalea en trueno hace 7 días (posible signo de hemorragia centinela)
- TC actual sin evidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA)
- Angiografía por TC muestra aneurisma sacular de 4 mm
- Paciente actualmente asintomático
La cefalea en trueno, caracterizada por un dolor súbito e intenso que alcanza su máxima intensidad inmediatamente, es altamente sugestiva de HSA o de un aneurisma inestable, incluso cuando no se detecta sangrado en los estudios de imagen 2. Este tipo de cefalea puede representar una "hemorragia centinela" o una expansión aguda del aneurisma sin ruptura completa 3.
Algoritmo de Manejo
Confirmación diagnóstica:
- Realizar angiografía por sustracción digital (DSA) con reconstrucción 3D para mejor caracterización del aneurisma 1
- Este estudio es superior a la angioTC para determinar la morfología exacta del aneurisma y planificar el tratamiento
Tratamiento definitivo:
- Embolización endovascular con coils como primera opción terapéutica
- Clipaje quirúrgico como alternativa si la anatomía del aneurisma no es favorable para coiling
Tiempo de intervención:
- Tratamiento lo más temprano posible (idealmente dentro de las primeras 24-72 horas)
- La intervención temprana reduce significativamente el riesgo de resangrado 1
Justificación de la Recomendación
La preferencia por el tratamiento endovascular se basa en evidencia de alta calidad:
- El estudio ISAT demostró una reducción en la discapacidad del 31% en el grupo quirúrgico al 24% en el grupo endovascular (reducción relativa del riesgo del 24%) 1
- La tasa de complicaciones técnicas es menor con coiling (8%) que con clipaje (19%) 1
- El riesgo de epilepsia y deterioro cognitivo significativo es menor en el grupo endovascular 1
Aunque el clipaje quirúrgico logra tasas más altas de obliteración completa (81% vs 58% con coiling), la morbilidad asociada es mayor 1. La decisión debe ser multidisciplinaria, involucrando neurocirujanos vasculares y especialistas endovasculares experimentados 1.
Consideraciones Especiales
- Riesgo de resangrado: La cefalea en trueno reciente sin HSA visible puede indicar una expansión aneurismática o una pequeña hemorragia no detectada, lo que aumenta el riesgo de ruptura inminente 3, 4
- Seguimiento: Si se opta por coiling, se requiere seguimiento vascular a largo plazo debido al mayor riesgo de recurrencia (2.9% anual vs 0.26% con clipaje) 1
- Obliteración completa: El objetivo debe ser la obliteración completa del aneurisma siempre que sea posible 1
Puntos Clave para Evitar Errores
- No retrasar el tratamiento: El riesgo de resangrado es máximo en las primeras horas/días
- No subestimar una cefalea en trueno: Incluso sin HSA visible, puede indicar un aneurisma inestable con alto riesgo de ruptura 3
- No confiar solo en la angioTC: La DSA con reconstrucción 3D es superior para la caracterización completa del aneurisma 1
- No ignorar la necesidad de seguimiento: Especialmente importante en pacientes tratados con coiling
La cefalea en trueno reciente en este paciente, aunque actualmente asintomático, debe considerarse una señal de alarma que requiere intervención urgente para prevenir una posible ruptura catastrófica del aneurisma.