Is fasciotomy indicated in a patient with a snake bite and signs of compartment syndrome despite Doppler evidence of arterial flow?

Fasciotomía en Paciente con Mordedura de Serpiente Bothrops y Signos de Síndrome Compartimental

La fasciotomía está claramente indicada en este paciente de 16 años con mordedura de Bothrops que presenta edema tenso en tres segmentos del pie, pulso débil no palpable pero detectable por ultrasonido Doppler, ya que estos son signos clásicos de síndrome compartimental que requieren intervención quirúrgica urgente para salvar la extremidad. 1, 2

Diagnóstico del Síndrome Compartimental

El diagnóstico de síndrome compartimental se basa principalmente en la evaluación clínica, que en este caso muestra signos altamente sugestivos:

• Edema tenso en tres segmentos del pie
• Pulso débil no palpable (aunque detectable por Doppler)
• Edad del paciente (16 años) - los jóvenes tienen mayor riesgo de síndrome compartimental

La presencia de pulso arterial por Doppler NO descarta el síndrome compartimental, ya que el problema fundamental es la perfusión microvascular dentro del compartimento, no el flujo arterial principal 1.

Indicaciones para Fasciotomía

Las guías actuales del American College of Cardiology/American Heart Association (2024) establecen claramente que:

1. Los pacientes con evidencia clínica de síndrome compartimental requieren fasciotomía inmediata 1
2. La acción rápida para medir las presiones compartimentales y realizar fasciotomía de todos los compartimentos involucrados es un enfoque efectivo 1
3. En pacientes con isquemia tisular prolongada o severa, la fasciotomía está indicada para mitigar las secuelas del síndrome de reperfusión 1

Consideraciones Específicas en Mordeduras de Serpiente

Las mordeduras de serpientes venenosas como Bothrops (conocida como "jararaca" o "fer-de-lance") tienen un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental debido a:

• El veneno causa daño tisular directo
• Provoca edema rápidamente progresivo
• Puede causar coagulopatía que complica el cuadro 3, 4

Múltiples casos reportados en la literatura médica documentan la necesidad de fasciotomía en mordeduras de serpientes venenosas cuando hay signos de síndrome compartimental, incluso después de la administración de antiveneno 3, 4, 5, 6, 7.

Algoritmo de Manejo

1. Confirmar signos clínicos de síndrome compartimental:

   • Edema tenso (presente en este caso)
   • Dolor severo o desproporcionado
   • Dolor a la extensión pasiva
   • Parestesias (alteración sensorial)
   • Parálisis (signo tardío)

2. Considerar medición de presión compartimental:

   • Indicada cuando el diagnóstico es dudoso
   • Umbral para fasciotomía: presión >30 mmHg o presión diferencial <30 mmHg (presión diastólica menos presión compartimental) 1

3. Realizar fasciotomía urgente si:

   • Signos clínicos claros de síndrome compartimental (como en este caso)
   • Presión compartimental elevada
   • Isquemia tisular prolongada

4. Medidas complementarias:

   • Administración de antiveneno específico para Bothrops
   • Monitorización para síndrome de reperfusión
   • Hidratación agresiva
   • Vigilancia de complicaciones (rabdomiólisis, coagulopatía)

Advertencias y Consideraciones Especiales

• No retrasar la fasciotomía si hay signos clínicos claros de síndrome compartimental, incluso si hay pulso detectable por Doppler 2
• La presencia de pulso arterial NO descarta el síndrome compartimental 1
• El retraso en la fasciotomía puede llevar a necrosis muscular irreversible, pérdida funcional y posible amputación 1, 2
• La fasciotomía debe realizarse idealmente dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas para prevenir daño irreversible 2

En conclusión, este paciente presenta signos claros de síndrome compartimental que requieren fasciotomía urgente, independientemente de la presencia de pulso arterial detectable por Doppler, para salvar la extremidad y prevenir secuelas permanentes.