How to manage heavy menstrual bleeding?

Manejo del Sangrado Menstrual Abundante

El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) es la opción de primera línea más eficaz para detener el sangrado menstrual abundante, reduciendo el flujo aproximadamente un 50%, mientras que el ácido tranexámico es la mejor opción no hormonal con una reducción similar del sangrado. 1

Opciones de tratamiento médico

Tratamientos de primera línea:

1. DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG)

   • Eficacia extremadamente alta (tasa de fallo 0,1-0,2%)
   • Mejora significativa del perfil de sangrado
   • Proporciona anticoncepción efectiva
   • Puede ser eficaz incluso en casos de miomas submucosos y adenomiosis 1

2. Ácido tranexámico

   • Reduce el sangrado menstrual aproximadamente un 50%
   • Administración: 4-5 días desde el primer día del ciclo menstrual
   • No hormonal, ideal para mujeres que desean preservar fertilidad
   • Contraindicado en mujeres con enfermedad tromboembólica activa o antecedentes/riesgo de trombosis 1

3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

   • Reducen el sangrado menstrual en un 25-39% comparado con placebo
   • Administración: 5-7 días durante la menstruación
   • Ejemplos: ibuprofeno, ácido mefenámico 1

4. Anticonceptivos orales combinados

   • Contienen ≤35 μg de etinilestradiol
   • Regularizan los ciclos y proporcionan anticoncepción
   • Tasa de fallo típica: 5-9% 1

Algoritmo de manejo del sangrado menstrual abundante

Paso 1: Evaluación inicial

• Realizar ultrasonido transvaginal combinado con ultrasonido transabdominal y Doppler para evaluar el grosor endometrial y posibles anomalías estructurales
• Considerar biopsia endometrial, especialmente en mujeres con factores de riesgo para cáncer endometrial
• Evaluar anemia por pérdida de sangre, incluyendo ferritina sérica 1, 2

Paso 2: Manejo del sangrado agudo

1. Si el sangrado es agudo y severo:

   • Evaluar estabilidad hemodinámica (presión arterial ortostática y mediciones de pulso)
   • Administrar ácido tranexámico oral o intravenoso para detener el sangrado
   • Considerar estrógenos conjugados intravenosos para uso a corto plazo en casos de sangrado uterino anormal agudo, particularmente para pacientes hemodinámicamente inestables 1, 2

2. Si el sangrado es moderado:

   • Iniciar con AINEs (ibuprofeno o ácido mefenámico)
   • Si no es efectivo, añadir ácido tranexámico 1

Paso 3: Tratamiento de mantenimiento

• Para mujeres que no buscan embarazo:

  1. DIU-LNG (primera opción)
  2. Anticonceptivos hormonales combinados (segunda opción)
  3. Progestágenos orales o inyectables 1, 3

• Para mujeres que buscan preservar fertilidad:

  1. Ácido tranexámico durante los días de sangrado
  2. AINEs durante la menstruación
  3. Progestágenos orales (≥3 semanas por ciclo) 1, 4

Consideraciones especiales

• El tabaquismo no es una contraindicación para el uso de anticonceptivos orales combinados en mujeres menores de 35 años
• Las mujeres con factores de riesgo cardiovascular deben considerar métodos con solo progestágeno como el DIU-LNG 1
• Los procedimientos quirúrgicos deben reservarse para casos que no responden a la terapia médica, si la paciente está clínicamente inestable a pesar de las medidas iniciales, o cuando el sangrado abundante severo justifica una investigación adicional 2
• La histerectomía detiene todo el sangrado pero puede causar complicaciones graves para algunas mujeres 5

Advertencias y precauciones

• Monitorizar la presión arterial antes de iniciar anticonceptivos hormonales combinados
• Seguimiento recomendado en 4-6 semanas si el sangrado persiste a pesar del tratamiento
• Monitorización de hemoglobina/hematocrito necesaria si continúa el sangrado abundante
• Vigilar cambios de humor después de iniciar la anticoncepción, particularmente durante los primeros 1-3 meses 1
• Los progestágenos orales de curso corto (≤14 días por ciclo) son menos efectivos que los de curso largo (≥3 semanas por ciclo) 3