What are the guidelines for contrasted tomography in patients with elevated creatinine levels?

Contraindicaciones de tomografía contrastada por niveles de creatinina

La principal contraindicación para el uso de medios de contraste yodados es la insuficiencia renal preexistente, especialmente cuando se acompaña de diabetes mellitus, siendo necesario evaluar la función renal mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) en todos los pacientes antes del procedimiento. 1

Evaluación del riesgo

Factores de riesgo para nefropatía inducida por contraste:

• Insuficiencia renal preexistente (factor de riesgo principal) 2
• Diabetes mellitus con insuficiencia renal 2
• Insuficiencia cardíaca 2
• Exposición repetida a medios de contraste en períodos cortos 2
• Uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos 2
• Edad avanzada (>60 años) 3
• Deshidratación 2

Protocolo de evaluación:

1. Medir creatinina sérica/estimar TFG en todos los pacientes considerados para procedimientos que requieren administración intravascular de medios de contraste yodados 2, 1

2. Identificar pacientes de alto riesgo mediante cuestionarios simples que han demostrado ser efectivos para identificar pacientes con mayor probabilidad de tener función renal anormal 2

   • Las preguntas más predictivas de creatinina elevada se relacionan con: enfermedad renal preexistente (OR 13.6), proteinuria (OR 8.7), cirugía renal previa (OR 8.1), hipertensión (OR 5.4), gota (OR 4.6) y diabetes (OR 3.2) 4

Umbrales de creatinina y recomendaciones

• No existe un nivel absoluto de creatinina que contraindique definitivamente el uso de contraste, pero el riesgo aumenta significativamente con niveles elevados de creatinina

• Estratificación del riesgo según niveles de creatinina:

  • Creatinina normal: riesgo de nefropatía inducida por contraste <3% 2
  • Diabetes sin enfermedad renal crónica: riesgo 5-10% 2
  • Enfermedad renal crónica: riesgo 10-20% 2
  • Diabetes + enfermedad renal crónica: riesgo 20-50% 2

• Pacientes con insuficiencia renal grave (TFG 10-20 mL/min) no deben recibir contraste yodado a menos que sea absolutamente necesario 2

Estrategias preventivas

1. Hidratación intravenosa (medida preventiva principal):

   • Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 1-1.5 mL/kg/hora durante 3-12 horas antes y 6-24 horas después del procedimiento 1
   • Alternativa: bicarbonato sódico isotónico (1.26%) a 3 mL/kg durante 1 hora antes del procedimiento, luego 1 mL/kg durante 6 horas después 1
   • La hidratación durante la noche es superior a la hidratación en bolo 5

2. Selección del medio de contraste:

   • Usar medios de contraste iso-osmolares (iodixanol) o de baja osmolaridad en lugar de agentes de alta osmolaridad 2, 1
   • Los agentes iso-osmolares pueden ser preferibles ya que han mostrado menor nefrotoxicidad 1

3. Minimizar la dosis y volumen de contraste:

   • Usar la dosis más baja posible 2
   • Volumen total <350 mL o <4 mL/kg 1
   • Volúmenes superiores a 115 mL pueden asociarse con mayor riesgo de nefropatía 6

4. Manejo de medicamentos nefrotóxicos:

   • Suspender temporalmente medicamentos nefrotóxicos, incluyendo AINEs, aminoglucósidos y diuréticos de alta dosis, antes y después del procedimiento 2, 1
   • Considerar suspender temporalmente inhibidores de la ECA y ARA-II 1

5. No recomendados:

   • No usar N-acetilcisteína como única medida preventiva (puede considerarse junto con hidratación intravenosa) 1
   • No usar hemodiálisis profiláctica para prevenir nefropatía inducida por contraste 2, 1
   • No usar manitol o furosemida con hidratación 1
   • No usar solo líquidos orales en pacientes con riesgo aumentado 2

Monitorización post-procedimiento

• Medir creatinina sérica 48-96 horas después de la exposición al contraste 1
• Definir y estadificar la nefropatía inducida por contraste utilizando los criterios KDIGO 1
• La nefropatía inducida por contraste se define como un incremento en la creatinina sérica ≥0.5 mg/dL o un aumento relativo ≥25% dentro de los 2-5 días posteriores a la administración del medio de contraste 6

Consideraciones especiales

• La incidencia general de nefropatía inducida por contraste en pacientes sometidos a TC es del 11.29% 6
• Los contrastes no iónicos son más seguros que otros tipos de contraste 6
• En pacientes con riesgo elevado, considerar métodos de imagen alternativos que no requieran contraste yodado 2