Tratamento do Esôfago de Barrett
O tratamento do esôfago de Barrett deve ser baseado no grau de displasia, com terapia endoscópica de erradicação (ablação por radiofrequência, terapia fotodinâmica ou ressecção endoscópica da mucosa) recomendada para pacientes com displasia de alto grau, em vez de apenas vigilância endoscópica. 1
Abordagem Terapêutica Baseada no Grau de Displasia
Esôfago de Barrett sem Displasia
- Inibidores da bomba de prótons (IBPs) como omeprazol para controle dos sintomas de refluxo, não para prevenção de câncer 1, 2
- Vigilância endoscópica:
- Não há necessidade de doses elevadas de IBPs ou monitoramento do pH esofágico para titulação da dose 1
Esôfago de Barrett com Displasia de Baixo Grau
- Confirmar o diagnóstico com pelo menos dois patologistas, preferencialmente um especialista em histopatologia esofágica 1, 3
- Ablação por radiofrequência (RFA) deve ser considerada como opção terapêutica 1
- Vigilância endoscópica mais frequente se optar por não realizar ablação
Esôfago de Barrett com Displasia de Alto Grau
- Terapia endoscópica de erradicação com RFA, terapia fotodinâmica (PDT) ou ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é fortemente recomendada 1
- Para lesões visíveis, a EMR é recomendada para determinar o estágio T da neoplasia 1
- Até 50% dos pacientes com displasia de alto grau podem ter adenocarcinoma não reconhecido previamente 1
Considerações sobre Tratamentos Específicos
Terapia Medicamentosa
- IBPs são indicados principalmente para alívio dos sintomas de refluxo 1
- Não há evidência de que doses elevadas de IBPs previnam a progressão para adenocarcinoma 1, 4
- O omeprazol em doses padrão (20-40mg/dia) é eficaz para controle sintomático 2
- Estudos mostram que mesmo com controle sintomático adequado com esomeprazol, 62% dos pacientes continuam apresentando perfis anormais de pH intraesofágico 4
Cirurgia Antirrefluxo
- Não é mais eficaz que a terapia médica para prevenção de câncer no esôfago de Barrett 1, 5
- Estudos randomizados não demonstraram diferença estatisticamente significativa no desenvolvimento de câncer entre pacientes tratados clinicamente e cirurgicamente (4% vs 3%) 1
- Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos antirrefluxo ainda apresentam risco de desenvolvimento de adenocarcinoma 1
Terapias Endoscópicas Ablativas
- Recomendadas para pacientes com displasia confirmada 1, 3
- Opções incluem:
- Ablação por radiofrequência (RFA)
- Terapia fotodinâmica (PDT)
- Ressecção endoscópica da mucosa (EMR)
- Outras técnicas: coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação multipolar, terapia com laser 1
- O objetivo é eliminar completamente todo o epitélio metaplásico e alcançar uma reversão completa para epitélio escamoso 1
Vigilância Endoscópica
- Protocolo de biópsia de Seattle: biópsias em quatro quadrantes a cada 2cm do segmento de Barrett, além de biópsias direcionadas de lesões visíveis 3
- Para pacientes com displasia conhecida: biópsias em quatro quadrantes a cada 1cm 1
- Endoscopia com luz branca de alta resolução é recomendada 1, 3
Pontos de Atenção e Armadilhas
- A regressão do epitélio metaplásico após terapia ablativa pode ser incompleta, deixando ilhas de mucosa de Barrett na área tratada 1
- Adenocarcinoma pode se desenvolver sob mucosa escamosa em áreas de aparente reversão para epitélio escamoso após terapia ablativa 1
- O diagnóstico de displasia deve ser confirmado por pelo menos dois patologistas antes de iniciar terapia de erradicação endoscópica 1
- O erro de amostragem em pacientes com displasia de alto grau é grande, pois as biópsias endoscópicas são realizadas em locais aleatórios 1
O manejo do esôfago de Barrett requer uma abordagem estruturada baseada no grau de displasia, com foco na prevenção da progressão para adenocarcinoma nos casos de alto risco e no controle dos sintomas de refluxo em todos os pacientes.