How to manage hyperglycemia in an uncontrolled diabetic patient on insulin in emergency situations?

Manejo de la Hiperglicemia en Urgencias en Paciente Diabética con Insulina

En pacientes diabéticos descontrolados en urgencias, se debe iniciar terapia con insulina intravenosa cuando la glucemia es ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L), con un objetivo glucémico de 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L). 1

Evaluación Inicial

• Verificar glucemia capilar inmediatamente
• Evaluar presencia de cetosis (especialmente si glucemia >16.5 mmol/L o 300 mg/dL)
• Verificar electrolitos, gases venosos y función renal
• Evaluar estado de hidratación y nivel de conciencia

Protocolo de Tratamiento

Para Hiperglicemia Severa (>300 mg/dL) sin Cetoacidosis:

1. Hidratación:

   • Iniciar solución salina normal (0.9%) a 15-20 ml/kg en la primera hora
   • Ajustar según estado hemodinámico

2. Insulinoterapia Intravenosa:

   • Preparar infusión: 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solución salina (1 U/ml)
   • Dosis inicial: 0.1 unidades/kg/hora 1
   • Monitorizar glucemia cada hora hasta estabilización, luego cada 2-4 horas
   • Ajustar velocidad según protocolo:
     • Si glucemia >250 mg/dL: aumentar 0.5-1 U/hora
     • Si glucemia 180-250 mg/dL: mantener velocidad
     • Si glucemia 140-180 mg/dL: reducir 0.5 U/hora
     • Si glucemia <140 mg/dL: reducir 1 U/hora y monitorizar más frecuentemente

3. Transición a Insulina Subcutánea:

   • Cuando la glucemia esté estable <180 mg/dL y el paciente pueda alimentarse
   • Administrar insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la infusión IV
   • Calcular dosis subcutánea: 60-80% de la dosis total diaria utilizada en infusión 1
   • Dividir en componente basal (50%) y prandial (50%)

Para Hiperglicemia Moderada (180-300 mg/dL):

1. Esquema Basal-Bolo:

   • Insulina basal: 0.1-0.2 unidades/kg/día 2
   • Insulina prandial: calcular según ingesta de carbohidratos (1 unidad por cada 10-15g)
   • Insulina correctiva: según nivel de glucemia actual

2. Monitorización:

   • Glucemia capilar antes de cada comida y al acostarse
   • Ajustar dosis según resultados

Situaciones Especiales

Pacientes con Bomba de Insulina:

• Reconectar la bomba personal tan pronto como el paciente pueda manejarla autónomamente
• Si no es autónomo, iniciar esquema basal-bolo por inyección SC inmediata 1

Manejo de Hipoglicemia:

• Si glucemia <70 mg/dL (3.9 mmol/L): suspender insulina y administrar glucosa
• Vía oral si paciente consciente: 15-20g de carbohidratos
• Vía IV si inconsciente: 25g de glucosa (50 ml de glucosa al 50%)
• Reevaluar glucemia cada 15 minutos hasta normalización 1

Puntos Importantes

• No utilizar solo insulina correctiva (sliding scale) sin insulina basal, ya que este enfoque está fuertemente desaconsejado 1
• La terapia con insulina intravenosa es más efectiva para lograr objetivos glucémicos en pacientes críticos y con hiperglicemia severa 3
• Evaluar siempre la presencia de factores precipitantes (infecciones, estrés, omisión de dosis de insulina) 4
• Monitorizar potasio sérico, ya que la insulina IV puede causar hipocalemia en el 7.9% de los pacientes 5

Este protocolo permite un control glucémico efectivo mientras minimiza el riesgo de hipoglicemia, que ocurre en menos del 0.6% de los casos cuando se sigue un protocolo adecuado de insulina IV 3.