What are the usage guidelines and precautions for Thalidomide in treating conditions like multiple myeloma and leprosy complications?

Directrices de uso y precauciones para la Talidomida en mieloma múltiple y complicaciones de la lepra

La talidomida es un medicamento eficaz para pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída, pero requiere estricta monitorización debido a sus efectos adversos graves, especialmente su teratogenicidad y riesgo tromboembólico. 1

Indicaciones aprobadas

Mieloma Múltiple

• Recomendada para pacientes con mieloma múltiple que:
  • No son candidatos a trasplante autólogo y son refractarios a melfalán/prednisona 1
  • Han recaído después de tratamiento de primera línea con melfalán/prednisona 1
  • Son refractarios al trasplante autólogo de células madre 1
  • Han recaído después del trasplante autólogo cuando no hay donante compatible ni células madre disponibles 1

Lepra

• Indicada para eritema nodoso leproso (ENL), siendo el agente más efectivo para:
  • Tratamiento a corto plazo de manifestaciones cutáneas
  • Terapia de mantenimiento para prevenir recurrencias 2

Dosificación

Mieloma Múltiple

• Dosis recomendada: 200 mg/día (grado B) 1
• La dosis puede ser menor y mantener buena eficacia con mejor tolerabilidad 1
• Se prefieren combinaciones con:
  • Dexametasona en dosis altas
  • Quimioterapia convencional 1

Eritema Nodoso Leproso

• Dosificación individualizada según gravedad de los síntomas

Efectos adversos principales

1. Teratogenicidad:

   • ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA en embarazo 3
   • Causa malformaciones congénitas graves (focomelia, amelia) 4, 5
   • El mecanismo implica la unión a la proteína cereblon (CRBN), inhibiendo la actividad de la ligasa de ubiquitina 5

2. Eventos tromboembólicos:

   • Riesgo significativo de tromboembolismo venoso (hasta 5% por mes de tratamiento) 1
   • Mayor riesgo cuando se combina con dexametasona o quimioterapia 1
   • Requiere profilaxis antitrombótica (grado C) 1

3. Neuropatía periférica:

   • Frecuentemente induce defectos neurológicos sensorio-motores 1
   • Pueden ser irreversibles 1
   • Requiere monitorización regular

4. Otros efectos adversos:

   • Somnolencia
   • Estreñimiento
   • Erupciones cutáneas 2
   • Toxicidad hematológica (neutropenia) 3
   • Hepatotoxicidad 3

Precauciones y monitorización

1. Programa de restricción de acceso:

   • La talidomida solo está disponible a través de programas de acceso restringido 3

2. Anticoncepción obligatoria:

   • Mujeres en edad fértil: exclusión de embarazo antes del tratamiento y uso de dos métodos anticonceptivos fiables durante el tratamiento 3
   • Hombres sexualmente activos: uso de métodos anticonceptivos 3

3. Monitorización de tromboembolismo:

   • Evaluación del riesgo tromboembólico antes del inicio
   • Profilaxis antitrombótica obligatoria en combinaciones con dexametasona 1

4. Evaluación neurológica:

   • Examen neurológico basal
   • Monitorización regular para detectar neuropatía periférica
   • Considerar reducción de dosis o suspensión si aparece neuropatía

5. Función hepática:

   • Monitorización mensual de pruebas de función hepática 3

Algoritmo de uso en mieloma múltiple

1. Evaluación inicial:

   • Determinar elegibilidad para trasplante
   • Evaluar respuesta a terapias previas
   • Descartar embarazo en mujeres en edad fértil
   • Evaluar factores de riesgo tromboembólico

2. Inicio del tratamiento:

   • Comenzar con 200 mg/día por 21 días en ciclos de 28 días
   • Combinar preferentemente con dexametasona o quimioterapia
   • Iniciar profilaxis antitrombótica

3. Monitorización:

   • Evaluación de respuesta cada ciclo
   • Vigilancia de efectos adversos:
     • Neuropatía periférica
     • Eventos tromboembólicos
     • Toxicidad hematológica
     • Función hepática

4. Ajuste de dosis:

   • Reducir dosis si aparecen efectos adversos significativos
   • Suspender si hay toxicidad grave o progresión de la enfermedad

Consideraciones especiales

• Pacientes con insuficiencia renal: Aproximadamente 20% de pacientes con mieloma múltiple presentan niveles elevados de creatinina; mantener hidratación adecuada (3 L/día) 1

• Pacientes con anomalías citogenéticas: Tienen peor pronóstico incluso con tratamiento con talidomida 1

• Resistencia a talidomida: Puede estar relacionada con la capacidad de defensa antioxidante dependiente del glutatión 6

La talidomida sigue siendo un medicamento valioso en el tratamiento del mieloma múltiple y complicaciones de la lepra, pero su uso requiere un estricto cumplimiento de las precauciones de seguridad debido a sus graves efectos teratogénicos y otros efectos adversos potencialmente graves.