Captopril y Tos: Mecanismos, Manejo y Alternativas Terapéuticas
Sí, el captopril definitivamente produce tos en aproximadamente 5-35% de los pacientes, siendo un efecto de clase de todos los IECA que generalmente requiere la discontinuación del medicamento para su resolución. 1
Mecanismo de la Tos Inducida por IECA
La tos asociada al captopril se caracteriza por ser:
- Seca y no productiva
- Acompañada de una sensación de cosquilleo o irritación en la garganta
- No dependiente de la dosis
- Más común en mujeres, no fumadores y personas de origen chino 2
El mecanismo principal involucra:
- Acumulación de bradicinina y sustancia P en las vías respiratorias superiores debido a la reducción de su degradación por la ECA
- Estimulación de la producción de prostaglandinas por la bradicinina
- Sensibilización de los nervios sensoriales de las vías respiratorias 2, 1
Diagnóstico de la Tos Inducida por Captopril
Para determinar si el captopril es la causa de la tos:
- Considerar los IECA como causantes independientemente de la relación temporal entre el inicio del tratamiento y la aparición de la tos
- La tos puede comenzar dentro de horas después de la primera dosis o desarrollarse semanas a meses después de iniciar el tratamiento
- El diagnóstico se confirma con la resolución de la tos después de suspender el medicamento, generalmente en 1-4 semanas, aunque puede tardar hasta 3 meses 2
Manejo de la Tos Inducida por Captopril
Discontinuación del Tratamiento
La única intervención uniformemente efectiva es la suspensión del captopril 2. Sin embargo:
- En algunos pacientes (aproximadamente 30%), la tos puede no reaparecer después de un nuevo intento con el mismo IECA 2
- En otros casos (hasta 55%), la tos puede desaparecer espontáneamente después de aproximadamente 4 meses de tratamiento continuado sin modificaciones 3
Tratamientos Farmacológicos para Atenuar la Tos
Algunos agentes han demostrado capacidad para reducir la tos por IECA en ensayos controlados:
- Cromoglicato de sodio inhalado
- Teofilina
- Sulindac
- Indometacina
- Antagonistas del calcio (amlodipina, nifedipina)
- Sulfato ferroso 2
Alternativas al Captopril
Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina (ARA-II)
La mejor alternativa para pacientes con tos inducida por captopril son los ARA-II, ya que tienen una incidencia significativamente menor de tos 2, 1.
Cuando se desarrolla una tos muy problemática (por ejemplo, que impide dormir al paciente) y se puede demostrar que se debe al IECA, se recomienda la sustitución por un ARA-II 2.
Otras Alternativas
Si los ARA-II no son tolerados, considerar:
- Bloqueadores de los canales de calcio
- Diuréticos tiazídicos
- Betabloqueantes 1
Consideraciones Especiales
- La tos es un síntoma común en pacientes con insuficiencia cardíaca, muchos de los cuales tienen enfermedad pulmonar relacionada con el tabaquismo
- La tos también puede ser un síntoma de edema pulmonar, que debe excluirse cuando aparece una tos nueva o empeora 2
- La tos inducida por IECA raramente requiere la discontinuación del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca 2
Errores Comunes a Evitar
- No asumir automáticamente que toda tos en pacientes que toman captopril se debe al medicamento; considerar otras causas comunes
- No reconocer la tos inducida por IECA cuando se desarrolla meses después de iniciar la terapia
- No realizar un seguimiento adecuado, ya que la tos puede persistir hasta 3 meses después de la discontinuación
- Realizar pruebas diagnósticas innecesarias cuando el cuadro clínico es consistente con tos inducida por IECA
En conclusión, cuando un paciente desarrolla tos mientras toma captopril, es importante evaluar si el IECA es la causa y considerar las opciones de manejo, que incluyen la discontinuación del medicamento, el tratamiento sintomático o el cambio a un ARA-II, dependiendo de la gravedad de los síntomas y la necesidad del tratamiento.