What is the treatment approach for patients with elevated anti-DNA (anti-deoxyribonucleic acid) levels, such as those with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)?

Tratamiento para pacientes con niveles elevados de anti-ADN en Lupus Eritematoso Sistémico

El tratamiento para pacientes con niveles elevados de anti-ADN debe basarse en la actividad clínica de la enfermedad y no solamente en los valores serológicos, utilizando hidroxicloroquina como base del tratamiento junto con inmunosupresores específicos según el compromiso orgánico. 1, 2

Monitorización de anti-ADN y su significado clínico

Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA) son marcadores importantes en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) que:

• Correlacionan con la actividad de la enfermedad, especialmente con enfermedad renal activa 1
• Deben monitorizarse mediante ensayos cuantitativos, preferiblemente usando el mismo método y laboratorio 1
• No justifican tratamiento en ausencia de actividad clínica 1

Es importante destacar que existen pacientes con "LES serológicamente activo pero clínicamente quiescente" y otros con nefritis lúpica (membranosa) que pueden permanecer negativos para anti-dsDNA 1.

Algoritmo de tratamiento según niveles de anti-ADN y manifestaciones clínicas

1. Pacientes con anti-ADN elevados sin actividad clínica:

   • Monitorización cada 6-12 meses 1
   • Mantener hidroxicloroquina como tratamiento base 2
   • No iniciar tratamiento inmunosupresor basado únicamente en valores serológicos 1

2. Pacientes con anti-ADN elevados y actividad clínica leve-moderada:

   • Hidroxicloroquina como piedra angular del tratamiento 2
   • Considerar prednisona a dosis bajas (≤7.5 mg/día) 2
   • Evaluar añadir azatioprina (1-2 mg/kg/día) según manifestaciones específicas 2

3. Pacientes con anti-ADN elevados y nefritis lúpica (clase III/IV):

   • Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral 2
   • Micofenolato de mofetilo o ciclofosfamida 2
   • Considerar belimumab como terapia adicional (aprobado para nefritis lúpica) 3, 4

4. Pacientes con anti-ADN elevados y manifestaciones neuropsiquiátricas:

   • Glucocorticoides a dosis altas más ciclofosfamida intravenosa 2
   • Terapia de mantenimiento con azatioprina o micofenolato de mofetilo 2

Opciones terapéuticas específicas

Terapias de primera línea:

• Hidroxicloroquina: Debe prescribirse a todos los pacientes con LES salvo contraindicación, reduce la actividad de la enfermedad, previene brotes y mejora la supervivencia 2, 4

Terapias inmunosupresoras:

• Azatioprina (1-2 mg/kg/día): Útil como terapia de mantenimiento 2
• Micofenolato de mofetilo: Efectivo para nefritis lúpica y como alternativa a la azatioprina 2
• Ciclofosfamida: Para manifestaciones graves, especialmente nefritis lúpica y afectación neuropsiquiátrica 2

Terapias biológicas:

• Belimumab: Aprobado para LES activo y nefritis lúpica 3, 4
  • Menos eficaz en pacientes con daño orgánico establecido 5
  • Más efectivo en pacientes con anti-dsDNA positivos 5

Monitorización durante el tratamiento

• Utilizar anti-dsDNA y niveles de complemento en cada visita de seguimiento, incluso si fueron negativos/normales previamente 1
• En pacientes con nefritis lúpica y anti-dsDNA negativos, considerar monitorizar anticuerpos anti-nucleosoma o anti-C1q 1
• Evaluar regularmente la actividad de la enfermedad mediante índices validados como SLEDAI, BILAG o SLE-DAS 1, 2
• Valorar daño acumulado usando el índice SLICC/ACR 2

Consideraciones importantes y precauciones

• La avidez de los anti-ADN puede relacionarse con manifestaciones clínicas: alta avidez se asocia más con nefritis, baja avidez con afectación del SNC 6
• Los anticuerpos anti-ADN pueden contribuir al daño orgánico mediante:
  • Unión directa a autoantígenos o formación de inmunocomplejos 7
  • Activación del complemento 7
  • Penetración en células vivas y modulación de la expresión génica 7
• Las vacunas inactivadas son seguras, pero las vacunas vivas están contraindicadas en pacientes que reciben inmunosupresores o glucocorticoides a dosis >20 mg/día 1, 2

El objetivo principal del tratamiento es lograr la remisión o quiescencia de la enfermedad, definida por síntomas mínimos, niveles bajos de marcadores inflamatorios autoinmunes y requisito mínimo de glucocorticoides sistémicos, mientras el paciente recibe dosis de mantenimiento de medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresores 4.